CTV與顱骨CT三維重建融合影像在小腦橋腦角腫瘤經乙狀竇后入路手術中的運用

陸 波 莫永彪 陳 剛 龍 飛 唐雄偉 吳 軍 沈國洪 謝延風

乙狀竇后入路是神經外科廣泛應用于治療小腦橋腦角（cerebellopontine angle，CPA）病變的手術入路[1]。術中要求暴露橫竇和乙狀竇交界，以利于天幕和巖骨背面的充分暴露。開顱時，為暴露橫竇-乙狀竇移行處，鉆取的第一個骨孔稱之為“關鍵孔”，臨床上多采用顱骨表面星點、上項線等解剖標記，確定“關鍵孔”在顱骨外表面的位置[2，3]。然而，越來越多的研究表明，顱骨表面標志與橫竇-乙狀竇移行處的位置關系，存在較大的解剖變異，若僅以此指導開顱會增加靜脈竇損傷的風險[4～6]。近年來，有文獻報道利用CT顱骨成像等影像技術定位“關鍵孔”，以此指導開顱，獲得較滿意的效果[6～10]。2016年1月至2019年6月利用CT靜脈成像（CT venography，CTV）聯合顱骨標志指導經乙狀竇后入路手術治療CPA腫瘤36例，發現靜脈竇損傷風險降低，骨質缺損少，節省開顱時間，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料36例中，男21例，女15例；年齡43～73歲，平均54歲。聽神經鞘瘤24例，腦膜瘤9例，膽脂瘤3例；均采用標準枕下乙狀竇后入路手術；左側開顱22例，右側14例。本研究獲得重慶市合川區人民醫院醫院倫理委員會通過及病人知情同意。

1.2 影像學檢查 術前均行CTV檢查，以聽眥線為基線進行動態掃描，掃描方向從顱底至顱頂，層厚0.5 mm。經肘靜脈注非離子型碘對比劑優維顯370 mgI/ml，用量60～80 ml，生理鹽水20～30 ml，用20 ml造影劑，15 ml生理鹽水做test-bolus，得到血管強化的時間-密度曲線，確定個體化的掃描延遲時間。在GE ADW 4.2 工作站，將CTV數據及平掃數據融合，再采用容積再現（volume rendering，VR）重組三維血管與顱骨影像，使血管與顱骨同時顯示。首先，在顱骨表面標志顯影明顯時建立以星點（人字縫、頂乳縫、枕乳縫交匯點）為原點，其與二腹肌間溝連線為X軸，過星點的垂線為Y軸建立坐標系。然后，在融合像中，尋找乙狀竇與橫竇轉角處，該處標記為“關鍵孔”，確定該孔在坐標體系中位置用于術中定位。見圖1。

圖1 CT靜脈成像與顱骨CT三維重建融合影像顯示“關鍵孔”與星點及二腹肌溝位置關系

1.3 手術方法 全麻后，取偏向健側的側俯臥體位，頭架固定頭位于前屈側傾位，上身抬高30°，頭下垂15°，前屈10°。使乳突區置于術野最高點。沿耳后發際內的“s”形切口，全層切開皮膚肌肉，暴露星點、二腹肌間溝及乳突后緣等解剖結構，在顱骨表面尋找術前描記出的“關鍵孔”，以此為第一孔的鉆孔位置；在“關鍵孔”及其下方各鉆一骨孔。明膠海綿推開硬膜粘連處，銑刀銑開骨瓣。觀察橫竇乙狀竇交界處與“關鍵孔”具體關系。術中緩慢釋放腦脊液增加手術操作空間，調節顯微鏡投射角度充分暴露視野，完整切除腫瘤。術畢嚴密縫合硬腦膜，復位骨瓣，逐層縫合肌肉皮下組織及頭皮。

2 結果

“關鍵孔”位于星點正下方或內下方，在坐標體系中星點到“關鍵孔”正下方垂直距離在7～21 mm，平均（12.8 ±3.8 ）mm；星點到“關鍵孔”水平距離在0～9 mm，平均（3.6 ±2.5 ）mm。術中清晰暴露橫竇乙狀竇交界處，均無靜脈竇損傷。術中骨瓣一次成型，用時平均38 min，術中視野充分暴露，顯微鏡下全切腫瘤，術后無明顯骨質缺損，無皮下積液、切口腦脊液漏、顱內感染，乳突積液等并發癥，均恢復良好，無嚴重并發癥。

3 討論

乙狀竇后入路于1905年由Krause首先報道。隨著神經外科發展，不斷有學者提出改良和擴展方案，目前，乙狀竇后入路是CPA腫瘤的常用手術入路[1]。該入路手術的重點在于靜脈竇不受損前提下有效地暴露橫竇-乙狀竇結合處以及乙狀竇后緣和部分橫竇下緣，盡量擴大手術區視野，同時還要盡可能保證骨瓣的完整性，減少或不用咬除過多的顱后窩骨質[7]。由于該入路骨瓣與橫竇、乙狀竇關系密切，且靜脈竇壁與竇溝內面常有粘連，若術中靜脈竇損傷，將導致術中大出血、空氣栓塞等嚴重并發癥。因此，為了在快速骨瓣成形的同時確保橫竇和乙狀竇不受損傷，術中選擇合適的第一鉆孔點，即“關鍵孔”以骨孔恰好能暴露交角處內側邊界為宜，該孔的選擇至關重要。

傳統手術多采用顱骨表面標志確定“關鍵孔”的位置，常用的解剖標志包括星點、上項線等等。應用最廣泛的為星點，即枕乳縫、頂乳縫、人字縫的交點，被廣泛認為正對橫竇-乙狀竇交界處[2，3]，因此“關鍵孔”多選取在星點處或略前下方處。近年來，文獻報道星點等解剖標志與橫竇-乙狀竇交界的位置關系存在較大的解剖變異，若僅憑顱骨表面標志確定鉆孔點，大大增加靜脈竇損傷的風險[4～6，11，12]。Rhoton[13]提出為避免竇的損傷，建議在星點下方2 cm鉆孔，銑下骨瓣后用咬骨鉗擴大骨窗直至暴露橫竇下緣和乙狀竇后緣。此法雖相對安全，但卻增加了手術時間及骨質缺損范圍，術后常有骨質缺損致皮下積液、腦脊液乳突漏，甚至顱內感染；以及因骨質丟失過多而致骨瓣復位不穩等。

隨著影像學技術的發展，為了確保安全，學者們嘗試了各種方法。有學者利用3D-CT顱骨成像技術，通過在顱骨上靜脈竇溝的走形定位橫竇-乙狀竇移行處，獲得了較滿意效果[9]。Sheng等[11]利用CT血管成像技術，對血管及骨質進行融合，尋找骨性標志物與靜脈竇關系，對臨床亦有一定指導意義。近年來較流行的增強現實技術，亦被學者運用在乙狀竇后入路開顱手術中[8]。同時，日益成熟的MRI導航技術輔助乙狀竇后入路開顱亦在臨床有越來越多的運用[14]。

我們根據既往報道的方法，進行改進，操作較為簡單，與MRI導航等技術相比，對硬件設備要求相對較低，適合在區縣一級醫院開展。本文病例通過術前顱骨CT三維重建找到骨性標志，建立坐標體系，同時在融合影像中定位“關鍵孔”，進行指導開顱，所有病人關鍵孔定位準確，關鍵孔均位于星點下方或內下方，骨瓣一次成形，骨瓣成形用時少，未有靜脈竇損傷，術后未有皮下積液、乳突積液、顱內感染等并發癥。因此，CTV與顱骨CT三維重建融合影像為乙狀竇后入路骨瓣開顱手術定位橫竇-乙狀竇結合處提供了較可靠依據，對指導手術具有一定的參考價值。