單側翼點入路一期夾閉術治療顱內前循環倒影動脈瘤

姜 萊 陳少軍 李 剛 鄭 剛 管玉華 黃 鑫 金二亮

顱內同時存在兩個或以上動脈瘤，稱為顱內多發動脈瘤（multiple intracranial aneurysms，MIA）。我國MIA約占顱內動脈瘤的8.1 %[1]。MIA致殘率、病死率明顯高于顱內單發動脈瘤，無論是夾閉術還是血管內介入治療難度都大于顱內單發動脈瘤。我們將動脈瘤位于載瘤動脈上下兩側的MIA命名為顱內倒影動脈瘤（2個動脈瘤形似水中倒影），與血管先天性發育異常、高血壓、動脈硬化等多種因素有關。動脈瘤瘤腔與瘤頸的大小、動脈瘤體擴展的方向等與自身血管情況（血管壁厚度、硬化程度、扭曲情況等）及血流沖擊方向有關，倒影動脈瘤多見于大腦中動脈分叉處及前交通動脈。早期翼點入路手術夾閉顱內動脈瘤能預防動脈瘤再破裂出血，同時可以清除蛛網膜下腔積血，有效控制血管痙攣[2]。而倒影動脈瘤由于載瘤動脈的兩側均有動脈瘤，更容易出現動脈瘤破裂。2014年7月至2019年10月開顱手術夾閉顱內前循環倒影動脈瘤7例，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料7例中，男3例，女4例；年齡46～71歲，平均58.2 歲。均以蛛網膜下腔出血起病，伴肢體偏癱2例，意識障礙3例。起病至手術時間12～60 h。術前Hunt-Hess分級Ⅰ級1例，Ⅱ級1例，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例。伴有高血壓6例。

1.2 影像學資料 頭顱CT均發現蛛網膜下腔出血，伴腦內血腫2例。7例CTA或/和DSA檢查發現動脈瘤19個，其中3例有2個動脈瘤，3例有3個，1例有4個。倒影動脈瘤位于前交通動脈3例（圖1），大腦中動脈分叉處4例。前交通動脈倒影動脈瘤動脈合并后交通動脈瘤1例，前交通動脈倒影動脈瘤合并大腦中動脈瘤、后交通動脈動脈瘤1例，大腦中動脈倒影動脈瘤合并同側后交通動脈1例，大腦中動脈倒影動脈瘤合并同側大腦前動脈A1段動脈瘤1例。小型（2～5 mm）動脈瘤13個，中型（6～15 mm）6個。所有病人兩側倒影動脈瘤均未共瘤頸。

圖1 前交通動脈倒影動脈瘤影像學及術中顯微鏡觀察

1.3 手術方法 均在發病72 h內手術。根據術前狀態，動脈瘤的大小、位置和形態，載瘤動脈，動脈瘤指向，倒影動脈瘤的夾角設計手術方案。根據蛛網膜下腔出血的位置、出血量及動脈瘤大小、形態初步判斷責任動脈瘤，術中優先處理責任動脈瘤。均采用單側翼點入路手術。顯微鏡下分離打開外側裂池、頸動脈池、視交叉池，釋放腦脊液，必要時終板池開窗，充分釋放出血性腦脊液降低顱內壓，伴有腦內血腫的清除血腫。若顱內壓較高，可在術中穿刺側腦室（潘點穿刺）釋放腦脊液降低顱內壓，獲得手術空間。充分顯露頸內動脈，解剖載瘤動脈、動脈瘤瘤頸。先處理責任動脈瘤，再探查其他未破裂動脈瘤。選擇與瘤體、瘤頸大小、角度合適的動脈瘤夾夾閉動脈瘤。

2 結果

7例共19個動脈瘤，均一期手術成功夾閉；術后復查CTA顯示動脈瘤瘤頸完全夾閉，載瘤動脈通暢。3例術中動脈瘤再次破裂。術后出現腦積水1例，行腦室-腹腔分流術后好轉。未出現腦梗死及顱內感染等。術后隨訪3個月～3年，根據GOS：恢復良好5例，中殘1例，重殘1例。

3 討論

目前，開顱手術夾閉動脈瘤的瘤頸仍是治療顱內動脈瘤的主要手段。倒影動脈瘤由于2個動脈瘤位于載瘤動脈的兩側，動脈瘤的瘤壁更薄，破裂的風險更高。有研究認為開顱手術夾閉MIA比介入栓塞治療更為安全[3]。術中盡量一次性夾閉所有動脈瘤（包括責任動脈瘤及未破裂動脈瘤）的觀點正逐漸被接受。吳中學等[4]認為對于身體狀況良好、術前無合并癥、未破裂動脈瘤，最好一次性手術處理。倒影動脈瘤屬于MIA的一種特殊類型。本文重點分析倒影動脈瘤的手術治療。

3.1 倒影動脈瘤手術治療的時機 只要有足夠手術技巧和經驗，應盡早進行手術治療。早期手術可降低再出血發生率。結合文獻，我們認為在以下情況下可選擇一期手術：①對于合并腦內血腫，血腫量大于20 ml病例，特別是有早期腦積水、腦疝病人；②動脈瘤破裂致腦池鑄型以及早期腦血管痙攣征象明顯的病人；③Hunt-Hess分級Ⅲ級以上病例，若病人瞳孔散大，更應積極開顱手術，搶救生命；④病人全身狀況允許，動脈瘤的位置、形態合適[5]；⑤倒影動脈瘤合并其他動脈瘤時，若能一側入路一期顯露，更適合手術治療。而下列情況下可以考慮分期手術：①倒影動脈瘤合并的其他動脈瘤位于兩側，與倒影動脈瘤相距較遠，顯露困難；②Hunt-Hess分級Ⅴ級病人[6]。

3.2 倒影動脈瘤的手術方法與技巧①術中優先夾閉責任動脈瘤，再處理未破裂動脈瘤，對破裂動脈瘤的判定，主要依據術前神經系統定位體征，術前影像和術中觀察（瘤頸粘連，血腫位置）等。②倒影動脈瘤位于載瘤動脈的兩側，兩個瘤體存在大小不一、角度不同，應在術前充分閱片了解兩者的解剖學關系。當倒影動脈瘤的角度小于90°時，瘤體相互遮擋，分離時空間狹小，瘤頸不易暴露，特別是兩個瘤體之間可能瘤頸、瘤體互相粘連，不易分離；若倒影動脈瘤的角度大于90°，角度越大，兩者相互粘連機會就越小，相對分離難度就越小。若位于上方的動脈瘤瘤體較大，則可能對下方的動脈瘤完全遮擋，注意調整手術床的角度增加暴露；分離瘤頸時，要十分小心，否則下方的動脈瘤一旦破裂，則很難在短時間內控制出血，對粘連緊密或瘤頸不易分離的動脈瘤，盡可能臨時阻斷載瘤動脈，同時避免臨時阻斷夾對后續操作的影響，留足操作空間，以防止動脈瘤破裂。③手術的關鍵是對倒影動脈瘤瘤體、瘤頸、載瘤動脈的顯露，首要是釋放腦脊液，降低顱內壓，獲得手術操作的空間，對蛛網膜池充分的分離、解剖尤為重要。術中使用自動牽開器可以更好地顯露手術操作空間。根據動脈瘤的大小、形狀和指向，采取不同的處理方式。夾閉動脈瘤后，切除有占位效應的較大動脈瘤，有利于下一個動脈瘤的夾閉，對于夾層動脈瘤可以根據顯露程度及動脈瘤大小選擇其他的處理方式（包裹、顯微縫合等）。注意對穿支動脈的保護。夾閉一側倒影動脈瘤時，應注意充分考慮兩側夾閉的優先次序，動脈瘤夾擺放位置及角度，盡可能減小對側倒影動脈瘤的夾閉的影響。在夾閉時，由于兩個動脈瘤毗鄰，動脈瘤夾會相互遮擋，在夾閉前應充分比對放置動脈瘤夾的角度及對下一個動脈瘤夾閉的影響，優先夾閉對另一個動脈瘤夾閉無遮擋及影響的動脈瘤，并注意調整手術床，尋找合適的角度夾閉。若兩個動脈瘤的夾角小于90°，分離兩者之間的瘤頸粘連是手術難點，操作要十分輕柔，充分顯露后應充分臨時阻斷減流，有利于粘連的分離。夾閉一側動脈瘤后，可使用小塊明膠海綿將動脈瘤夾推開、固定，更有利于暴露對側動脈瘤瘤頸，有利于下一個動脈瘤的夾閉。若瘤頸毗鄰，有時可以將倒影動脈瘤當成單個分葉的寬頸動脈瘤夾閉。若兩個動脈瘤的夾角大于90°，則分離的難度下降。夾閉后必須嚴格檢查瘤頸有無殘留及載瘤動脈狹窄的情況，若發現夾閉不全時，盡可能不要反復調整動脈瘤夾，可加用迷你夾夾閉殘留瘤頸，還可使用熒光造影技術幫助判斷是否夾閉完全，可有效減少動脈瘤復發。④術中破裂的處理：選擇合適的吸引器頭對準出血點，必要時助手輔助吸引暴露視野，快速準確地臨時阻斷載瘤動脈，再行動脈瘤瘤頸分離及夾閉，同時應注意補充血容量，條件允許情況下，可以完全阻斷孤立動脈瘤；注意對破裂動脈瘤對側未破裂動脈瘤的保護，避免粗暴操作導致另一動脈瘤破裂；保持心理穩定，勿慌亂操作，以免剖口撕裂加重，切勿使用棉片慌亂壓迫，會引起腦膨出等災難性后果；對于動脈瘤瘤頂破裂的小口，可以應用小功率雙極電凝處理；瘤頸部破裂，不宜使用電凝止血。

3.3 倒影動脈瘤的預后Rinne等[7]報道，MIA的預后較單發動脈瘤差。而Ulrich等[8]認為，兩者術后的致殘率與病死率無顯著差別。但值得肯定的是，影響倒影動脈瘤病人預后的主要因素有病人年齡，以及入院Hunt-Hess分級[9]，動脈瘤的部位、大小等等。術中多普勒超聲檢測載瘤動脈、熒光造影技術的應用對手術中了解動脈瘤有無完全夾閉、載瘤動脈有無狹窄有指導意義[10]。同時，術中電生理監測體感覺誘發電位監測和運動誘發電位，對術中了解載瘤動脈有無嚴重痙攣及預后有指導意義。術中使用罌粟堿、尼莫地平注射液稀釋后灌洗術區，完全浸潤載瘤動脈，能有效防止術后腦血管痙攣的發生[11]。這些措施均可有效改善病人預后。