脊髓粘液乳頭型室管膜瘤的顯微手術治療（附18例報道）

樊畈畈 周 軍 唐志堅 劉勝文 王 煜

粘液乳頭型室管膜瘤（myxopapillary ependymoma，MPE）是一類罕見的室管膜瘤亞型，占室管膜瘤的13%[1]；1932年，Kernohan[2]首次提出這一概念；2016年，WHO神經系統腫瘤分類將其納入室管膜瘤亞型，為Ⅰ級。MPE主要分布于圓錐、馬尾終絲等部位，偶可原發于大腦半球、腦室、鞍區、小腦橋腦角等[3～6]，或同時發生在腰骶部及大腦[7]。MPE有較高的復發率，甚至可發生遠處轉移或間變[8，9]，因此，MPE具有潛在的惡性生物學行為[10]。2013年1月至2020年1月手術治療18例脊髓MPE，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料18例中，男10例，女8例；年齡17～59歲，平均（37.56 ±13.01 ）歲。腰痛10例，大小便功能異常8例，運動功能障礙7例，感覺異常6例。多數緩慢起病，部分急性以小便失禁或雙下肢無力起病，病程2周～20年，平均33.3 個月。術前McCormick分級Ⅱ級10例，Ⅲ級8例。

1.2 影像學檢查 術前均行脊髓MRI平掃及增強掃描，腫瘤生長節段為1～8個，平均3.3 個；位于圓錐部位4例，腰骶段8例，胸腰骶段6例。MRI T1像表現為等或低信號（圖1B、1G），T2像表現為稍高信號（圖1A、1H），增強后呈明顯強化（圖1I）。術前腰骶尾CT三維重建觀察脊椎的形態，部分病人出現腰椎椎體、椎弓根、椎板等穩定結構破壞。

1.3 手術治療18例均行顯微手術治療，其中3例行植骨融合內固定術。取俯臥位，常規術中電生理監測，包括體感誘發電位（somatosensory evoked potential，SEP）、運動誘發電位（motor evoked potential，MEP）和肌電圖（electromyography，EMG)）。SEP預警值為波幅降低50%、潛伏期延長10%，MEP幅值降低80%作為MEP異常信號的報警判斷依據[6]。腫瘤與周圍馬尾粘連較輕者，仔細剝離與周圍的粘連，通常能完整切除腫瘤；而當腫瘤突破包膜呈彌漫生長，由于其血供豐富并極容易與周圍神經組織形成緊密粘連，手術難度極大，電生理監測下分塊切除。

2 結果

2.1 手術治療18例共行28次手術，3例行3次手術，4例行2次手術。首次手術腫瘤全切除6例，非全切除12例（圖1E、1F、1K、1L）；腫瘤全切除率為33.33 %。

圖1 兩例脊髓粘液乳頭型室管膜瘤手術前后MRI表現

2.2 術后病理結果 光鏡下可見乳頭狀結構表面附著著單層或多層腫瘤細胞，間質血管可見粘液聚集。免疫組化染色：GFAP陽性18例，vimentin陽性14例，S-100陽性13例，EMA陽性7例，Nestin陽性7例，P53陽性3例，部分病人CD56、SOX-10、SYN、PR、PAX-8、olig-2、CD31、CD34、C-myc等陽性。1例術后Ki-67標記指數從1%變為5%，但仍為WHO分級Ⅰ級。1例經3次手術，發生間變，光鏡下出現核分裂象、腫瘤細胞灶性壞死，Ki-67高達20%。

2.3 放療4例術后放療，其中3例為復發再次手術后放療，未再次復發；1例為首次術后放療，術后2年腫瘤復發。

2.4 術后并發癥 術后出現下肢運動功能損害6例，切口愈合不良3例，大小便功能障礙3例。

2.5 隨訪結果 術后隨訪2個月～7年，平均33.2 個月。末次隨訪，McCormick分級Ⅰ級4例，Ⅱ級2例，Ⅲ級11例，Ⅳ級1例；術后神經功能改善6例，惡化12例。隨訪期間，僅1例死亡，年總生存率達95.8 %；首次術后復發8例，1、2年復發率為5.56 %、33.33 %，總復發率為44.44 %；再次手術治療4例，其中3例再次復發，術后神經功能嚴重損傷，未進一步治療，1例再次復發后未行進一步治療，6個月后死亡。

3 討論

脊髓MPE生長緩慢，入院時腫瘤常已突破周圍包膜，在腰骶部彌漫生長，甚至延伸至骶尾部皮膚形成皮下包塊或向前生長至骨盆[11]，明顯增加手術難度。絕大多數發生轉移的脊髓MPE不完全切除后，手術操作可加快腫瘤增殖或導致逆行轉移[9，12～14]。因此，早診斷有助于早治療，從而減少對周圍神經損傷，降低腫瘤復發率，防止多次復發后惡變。

多數脊髓MPE慢性起病，易誤診為腰椎退行性疾病，常因大小便失禁或下肢跛行而入院，錯失最佳手術時機。術前出現大小便功能障礙，術后往往難以逆轉，因此及早就診對神經功能恢復至關重要。MRI主要表現為T1WI低信號，T2WI高信號[15]，呈“臘腸狀”或“擠牙膏狀”，增強后呈明顯強化，可因腫瘤出血、囊變、壞死等呈現不均勻強化。光鏡下呈單層或多層腫瘤細胞構成的乳頭狀結構，腫瘤細胞內或細胞間可見粘液聚集[16]，免疫組化主要表現為GFAP強陽性、S-100和vimentin可出現局灶性陽性。Lee等[17]2019年提出間變性脊髓MPE的診斷標準。本文1例多次復發，符合上述間變診斷標準。既往報道認為發生間變的脊髓MPE預后極差，常在末次治療后1年內死亡[9，17，18]。

手術是脊髓MPE的首要治療方法，腫瘤切除程度是影響預后的關鍵因素[19～23]。有學者認為術后較高的復發率與包膜完整性的丟失有關[24]，且多發生于體積較大的腫瘤，切除程度也相對較低，然而過分強調全切除可能造成嚴重的神經功能損傷。首次未行腫瘤全切術，不僅破壞正常解剖結構，加重腫瘤與周圍組織粘連，更影響再次手術效果，因此首次手術操作十分關鍵，我們的經驗如下：①全麻后控制血壓于正常水平保證脊髓灌注，腹部懸空，減少腹部壓力及術中出血。②常規術中電生理監測，持續關注電位變化，及時發現異常情況，以減少神經損傷。③以后正中入路為主，盡可能暴露腫瘤，使用棉片進行腫瘤上下界定位。④當腫瘤位于脊髓圓錐附近時，可見圓錐增粗或腫瘤將圓錐包裹，切勿反復劃切圓錐，應逐步從兩側向周圍分離腫瘤邊界，不建議瘤內切除，防止因狹小瘤腔塌陷或出血影響手術視野；體積較大的腫瘤，多與周圍粘連嚴重，手術操作難度大，可行分塊切除腫瘤，仔細剝離粘連程度小的神經，對于難以辨認的組織應當行電刺激辨認是否為神經組織，為防止復發可燒灼及切斷粘連緊密的載瘤神經及終絲，這也需要權衡腫瘤復發與神經功能損害重要性。⑤對于生長范圍廣、骨質破壞嚴重的MPE，應進行維持腰椎穩定性的手術，如植骨融合內固定術。⑥并發癥處理，神經功能損傷與術中操作對神經的騷擾或誤切有關，通過康復訓練可部分恢復，極少數可在術區形成硬膜外或硬膜下血腫[24]，表現為術后數小時內劇烈腰痛，隨之出現嚴重神經功能障礙，應急診行手術清除血腫；腦脊液漏，多因硬膜未完全縫合、硬膜外留有死腔，應再次徹底清創，找到漏口，仔細縫合或用生物膠或椎旁肌肉做填補[25]。手術切口距肛門較近，早期術后呈臥床狀態，為減少傷口感染，可用透明膜覆蓋輔料下半部分，勤更換輔料，而當傷口感染，則需要在控制感染下再行清創、修補、負壓引流等。

目前，脊髓MPE術后輔助放療仍有爭議。Kukrja等[22]認為放療聯合手術較單純手術整體預后無明顯改善。然而，近年來越來越多的學者認為放療可延長中位生存時間或減少腫瘤復發[21，26，27]。雖然放療的作用尚未得到統一意見，但放療可作為脊髓MPE部分切除或復發一種積極補救措施。

總之，脊髓MPE是脊髓室管膜瘤的一種罕見類型，預后較好，10年生存率可達97%[28]。全切腫瘤是首選的治療方法，首次未行全切腫瘤的病人易出現腫瘤復發，多次復發可出現腫瘤惡變。同時，術后神經功能惡化嚴重影響病人生存質量，因此，早診斷、早治療不僅有助于延長病人無生存期，同時也提高病人生存質量。