通過(guò)構(gòu)建國(guó)家性培訓(xùn)課程并聯(lián)合效果評(píng)價(jià)和仿真模擬教學(xué)模式優(yōu)化血管外科醫(yī)師培養(yǎng)機(jī)制的思考

王吉昌，馮 駿，祿韶英，劉建林

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

隨著我國(guó)人口老齡化程度的日益加深，以及21世紀(jì)以來(lái)人們對(duì)血管疾病認(rèn)識(shí)的增長(zhǎng)，需要干預(yù)治療的外周血管疾病在臨床中越來(lái)越多[1]。因此，外周血管疾病已逐漸成為威脅我國(guó)人民生命健康的一類重要疾病[2]。在技術(shù)的不斷革新下，外周血管疾病的治療已經(jīng)從傳統(tǒng)的“開(kāi)刀為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤扒粌?nèi)介入為主”，實(shí)現(xiàn)了主流治療方法“微創(chuàng)化”的目標(biāo)[3]。

微創(chuàng)的治療方法簡(jiǎn)化了治療的復(fù)雜程度，降低了治療的技術(shù)門(mén)檻，使得血管外科專業(yè)在全國(guó)范圍內(nèi)得到廣泛的開(kāi)展。然而，我國(guó)血管外科的發(fā)展時(shí)間仍然較短，總體的技術(shù)實(shí)力比較薄弱，缺乏規(guī)范的培訓(xùn)血管外科醫(yī)生的系統(tǒng)[4]。因此，為了滿足臨床治療的需要，通過(guò)改進(jìn)或優(yōu)化目前的培養(yǎng)系統(tǒng)以提高我國(guó)血管外科醫(yī)生的技術(shù)水平就顯得尤為重要[5]。傳統(tǒng)的外科醫(yī)生培養(yǎng)模式盡管具有一些優(yōu)點(diǎn)，然而同時(shí)也存在很多不足之處[6]。比如，目前的培養(yǎng)方式并沒(méi)有將培養(yǎng)目標(biāo)與培養(yǎng)效果評(píng)價(jià)相結(jié)合，缺乏評(píng)估血管外科醫(yī)師臨床和技術(shù)能力的標(biāo)準(zhǔn)化客觀方法。本文擬從我國(guó)目前血管外科醫(yī)生的培養(yǎng)現(xiàn)狀出發(fā)，通過(guò)參考國(guó)外血管外科的發(fā)展歷程，思考并嘗試提供一種可有效培養(yǎng)血管外科醫(yī)生的系統(tǒng)及效果評(píng)估方法。

1 我國(guó)血管外科醫(yī)生的培養(yǎng)現(xiàn)狀

我國(guó)血管外科在過(guò)去至少經(jīng)歷了40年的發(fā)展，但不可否認(rèn)的是，血管外科醫(yī)生的臨床診療水平和操作技能水平普遍不足。主要原因主要包括以下幾個(gè)方面：①在很多基層醫(yī)院，血管外科醫(yī)生多是從其他外科轉(zhuǎn)職而來(lái)，之前沒(méi)有接受過(guò)系統(tǒng)的血管外科知識(shí)培訓(xùn)，因此對(duì)血管疾病的認(rèn)識(shí)較差；②由于沒(méi)有系統(tǒng)性培訓(xùn)課題或者機(jī)構(gòu)，很多醫(yī)生對(duì)血管外科疾病的認(rèn)識(shí)主要靠閱讀書(shū)籍或者觀察視頻，因此往往脫離了實(shí)際操作的基礎(chǔ)，導(dǎo)致操作技能較差，并且很難進(jìn)一步提高；③許多醫(yī)生操作技能的提高，主要靠前往大中心進(jìn)修學(xué)習(xí)為主，存在學(xué)習(xí)周期較短、短時(shí)間爆發(fā)式學(xué)習(xí)的現(xiàn)象。

上述現(xiàn)象導(dǎo)致血管外科醫(yī)生的臨床技能水平兩極分化較為嚴(yán)重，甚至大中心年輕醫(yī)生的手術(shù)水平可能要高于基層高年資血管外科醫(yī)生，這非常不利于血管外科治療工作在廣大基層中的開(kāi)展。究其主要原因在于：由于目前沒(méi)有系統(tǒng)性的培訓(xùn)體系和培訓(xùn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，基層血管外科住院醫(yī)師無(wú)法有規(guī)律地去培養(yǎng)自身的臨床能力和提升操作技能水平。因此，嘗試構(gòu)建一種有效的培訓(xùn)體系和評(píng)價(jià)方法就顯得尤為重要。

2 建立國(guó)家認(rèn)證的核心培養(yǎng)課程

目前外科醫(yī)生的培養(yǎng)趨勢(shì)是向結(jié)構(gòu)化的并以提升操作能力為主的課程體系發(fā)展[7]。這就要求在實(shí)際培訓(xùn)過(guò)程中需要客觀地記錄學(xué)員具體進(jìn)行實(shí)踐操作的程度，以保證最終的培養(yǎng)效果。以美國(guó)為例，為了優(yōu)化外科住院醫(yī)師的培養(yǎng)模式，多個(gè)美國(guó)醫(yī)師及外科協(xié)會(huì)致力于此項(xiàng)工作。SCORE(Surgical Council on Resident Education)，簡(jiǎn)稱美國(guó)外科住院醫(yī)師教育委員會(huì)[8]，便是這樣一個(gè)致力于開(kāi)發(fā)全國(guó)性外科醫(yī)師培養(yǎng)課程的機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)了一系列模塊化的教育課程，包括教學(xué)實(shí)踐、仿真模擬體驗(yàn)、臨床及外科經(jīng)驗(yàn)、培訓(xùn)效果評(píng)估等內(nèi)容[9]。

血管外科是從屬于普通外科方向的一個(gè)分支學(xué)科，因此要制定一種結(jié)構(gòu)化的類似于SCORE培養(yǎng)模式的課程體系至少在現(xiàn)階段是很難的。盡管如此，借鑒SCORE課程的培養(yǎng)思路對(duì)于優(yōu)化目前的培養(yǎng)模式則具有一定價(jià)值。因此，制定血管外科國(guó)家性培訓(xùn)課程就顯得很有意義，但這需要成立一個(gè)由多個(gè)不同血管外科協(xié)會(huì)或團(tuán)體領(lǐng)導(dǎo)人組成的機(jī)構(gòu)。該全國(guó)性課程應(yīng)涵蓋五個(gè)核心領(lǐng)域：外周血管疾病的管理、非侵入性和侵入性診斷技術(shù)、開(kāi)放性外科手術(shù)、血管疾病的腔內(nèi)干預(yù)以及危重病人的管理[10]。

重要的是，課程在設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)該考慮到在后期可以被所有的培訓(xùn)項(xiàng)目所使用，并且要便于學(xué)習(xí)以使得大多數(shù)學(xué)員能在學(xué)習(xí)該課程的過(guò)程中獲得良好的效果。這樣的課程需確保任何一個(gè)居民在認(rèn)真學(xué)習(xí)該課程后都可達(dá)到可接受的能力水平。核心課程必須通過(guò)確保培訓(xùn)計(jì)劃的核心內(nèi)容、預(yù)期效果和效果評(píng)估相互匹配來(lái)促進(jìn)學(xué)習(xí)過(guò)程的進(jìn)行。此外，將這門(mén)核心課程與國(guó)家對(duì)住院醫(yī)師的考核項(xiàng)目相結(jié)核，將確保所有的項(xiàng)目得到良好的實(shí)施。

3 制定結(jié)構(gòu)化的能力培訓(xùn)及效果評(píng)價(jià)體系

長(zhǎng)期以來(lái)，血管外科被認(rèn)為是普通外科的核心組成部分之一。在1982年之前，沒(méi)有專門(mén)的訓(xùn)練項(xiàng)目專門(mén)教授血管外科。血管外科手術(shù)主要由普通外科醫(yī)生和心胸外科醫(yī)生進(jìn)行，這是更廣泛的實(shí)踐的一部分。盡管1947年成立血管外科學(xué)會(huì)(SVS)的主要目的是“鼓勵(lì)醫(yī)院為年輕外科醫(yī)生提高血管外科技術(shù)開(kāi)展特殊培訓(xùn)工作”，但真正的有組織的培訓(xùn)直到很多年后才出現(xiàn)。在20世紀(jì)60年代末，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)如果將外科醫(yī)生的實(shí)踐工作僅局限于血管手術(shù)，那么最終手術(shù)效果將會(huì)得到顯著提升。這暗示：將外科醫(yī)生的精力集中在血管手術(shù)上會(huì)提高手術(shù)的水平，從而使患者最終獲益。因此在之后的幾年中，最早的“血管外科訓(xùn)練計(jì)劃的必要性指南”誕生，并得到了美國(guó)外科醫(yī)生協(xié)會(huì)的批準(zhǔn)。在此期間，血管外科界成立了所謂的“項(xiàng)目評(píng)估和認(rèn)可委員會(huì)”小組，在建立血管外科最低培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)方面發(fā)揮了領(lǐng)導(dǎo)作用。

經(jīng)過(guò)40年的發(fā)展，血管外科已成為一個(gè)具有穩(wěn)定的患者群體、成熟的專業(yè)知識(shí)體系和以導(dǎo)管技術(shù)為基礎(chǔ)的獨(dú)立的外科學(xué)專業(yè)。在我國(guó)，血管外科于2019年已由原來(lái)的普外科下屬的分支學(xué)科一躍成為外科學(xué)下屬的獨(dú)立學(xué)科(與普通外科同級(jí)別)。一個(gè)良好的評(píng)價(jià)系統(tǒng)應(yīng)該具備評(píng)估學(xué)員是否達(dá)到所參加課程能力和效果要求的作用。這將使得培訓(xùn)項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人可以根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果來(lái)觀察學(xué)員的課程是否在良好的進(jìn)展中。

過(guò)去10年中出現(xiàn)了很多評(píng)估學(xué)員臨床能力的評(píng)價(jià)方法。基于工作間的評(píng)價(jià)方法(WBAs，Workplace-based Assessments)便是其中一種[11]。WBAs使得可以在真實(shí)場(chǎng)景下評(píng)估學(xué)員對(duì)知識(shí)和技能的實(shí)際掌握情況，并從評(píng)價(jià)結(jié)果中尋找專業(yè)實(shí)踐中的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。WBAs包括病例討論、治療過(guò)程評(píng)價(jià)、臨床病史卡和直接技能評(píng)估(見(jiàn)表1)。此外，WBAs提供了有效的臨床能力和評(píng)估工具，但需要將其與血管外科課程進(jìn)行結(jié)合。教員評(píng)估和學(xué)員自我評(píng)估用于制定行動(dòng)計(jì)劃，以解決績(jī)效缺陷的問(wèn)題。這種方法將形成性和終結(jié)性評(píng)估相結(jié)合，為評(píng)估能力和解決缺陷提供了一種機(jī)制。我們需要進(jìn)一步開(kāi)發(fā)操作技能的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)學(xué)員掌握核心外科手術(shù)的情況進(jìn)行評(píng)估。

表1 基于工作間的評(píng)價(jià)方法

此外，WBAs提供了有效的臨床能力和技能水平的評(píng)估方法，其中有一些評(píng)估方法需要被納入血管外科課程中(見(jiàn)表2)。這些評(píng)估方法主要針對(duì)3個(gè)方面，病人管理、非操作性能力和操作性技能。病人管理的評(píng)估主要觀察學(xué)員的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平和病人管理能力；非操作技能的評(píng)估主要考察學(xué)員的專業(yè)素養(yǎng)、人際關(guān)系和臨床溝通技巧以及情境感知和治療決策能力，最終以疾病為基礎(chǔ)進(jìn)行學(xué)習(xí)和提高；操作性技能的評(píng)估主要考察學(xué)員的實(shí)際操作或手術(shù)能力。在帶教過(guò)程中，教師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師所表現(xiàn)出的能力水平和對(duì)課程的適合程度作出判斷。因此，教師對(duì)學(xué)員能力水平的反饋是評(píng)估過(guò)程的一個(gè)重要組成部分。教員評(píng)估和學(xué)員自我評(píng)估用于制定行動(dòng)計(jì)劃以解決表現(xiàn)不足之處。該方法結(jié)合了形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)，提供了一種評(píng)估能力和解決不足的機(jī)制。

表2 用于評(píng)估臨床能力的工具

4 使用基于仿真模擬的外科培養(yǎng)方式

在外科培養(yǎng)過(guò)程中，以仿真為基礎(chǔ)的培訓(xùn)越來(lái)越普遍，專門(mén)教授外科技術(shù)的實(shí)驗(yàn)室也越來(lái)越受歡迎[12]。這為初學(xué)侵入性手術(shù)技巧的外科醫(yī)生帶來(lái)了很多好處。仿真模擬為學(xué)員提供了一個(gè)安全的結(jié)構(gòu)化環(huán)境來(lái)學(xué)習(xí)和練習(xí)基本的外科手術(shù)技能[13]。雖然基于仿真的訓(xùn)練與真實(shí)境況還是有差別，但它可以作為訓(xùn)練的輔助，使學(xué)員可以提前熟悉實(shí)戰(zhàn)場(chǎng)景。通過(guò)模擬，學(xué)員可以提高操作技能水平，并模擬手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的處理[14]。

適用于血管外科的仿真器包括部分任務(wù)訓(xùn)練器及高保真模擬操作間[15]。對(duì)低保真模型進(jìn)行分布式開(kāi)放手術(shù)技能練習(xí)已被證明可以增強(qiáng)技術(shù)技能的提高和保留。高保真虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)模擬器提供了多部位血管病變的腔內(nèi)治療訓(xùn)練，包括頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈的血管成形術(shù)，腔靜脈濾器置入及動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。這使得受訓(xùn)者的技能水平可以被客觀地評(píng)估，并客觀來(lái)評(píng)價(jià)培訓(xùn)的效果和進(jìn)行反饋[16]。

住院醫(yī)師培訓(xùn)中的模擬是課程中的一個(gè)工具。能否成功地將模擬訓(xùn)練納入訓(xùn)練中取決于課程的有效性。雖然一個(gè)特定的模擬器可能與許多方面的有效性有關(guān)，但它的課程規(guī)定了學(xué)員的學(xué)習(xí)速度。模擬訓(xùn)練應(yīng)該以目標(biāo)為導(dǎo)向，以提升熟練程度為基礎(chǔ)，這樣才能按照學(xué)習(xí)者自身的能力水平來(lái)穩(wěn)步地提升技能水平。模擬課程應(yīng)該包括認(rèn)知部分、持續(xù)分布式練習(xí)、過(guò)度訓(xùn)練和維護(hù)訓(xùn)練、評(píng)估方法和錯(cuò)誤分析等內(nèi)容。

5 課程評(píng)價(jià)

培訓(xùn)效果評(píng)估是保證課程有效性所必不可少的。為了達(dá)到這個(gè)目的，需要制定一個(gè)框架，以確保培訓(xùn)課程的目標(biāo)、教育機(jī)會(huì)的獲得、培訓(xùn)方案和效果的評(píng)估等在建設(shè)上具有一致性。通過(guò)對(duì)課程體系進(jìn)行評(píng)估，以及通過(guò)基于WBAs對(duì)血管外科技能和臨床診療能力的評(píng)估，最后培訓(xùn)項(xiàng)目主管反饋培訓(xùn)課程的不足。此外，培訓(xùn)課程的效果應(yīng)該在項(xiàng)目?jī)?nèi)部進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并在不同血管外科培訓(xùn)項(xiàng)目之間進(jìn)行比較。課程內(nèi)容、培訓(xùn)效果和評(píng)估工具的有效性應(yīng)從績(jī)效、資格考試和認(rèn)證項(xiàng)目的維護(hù)等方面進(jìn)行長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)評(píng)估。此外，血管外科醫(yī)師在完成培訓(xùn)后所獲得的實(shí)際外科技能的提升應(yīng)與項(xiàng)目的認(rèn)證及維護(hù)掛鉤。

6 結(jié)語(yǔ)

外科學(xué)的教育正在向強(qiáng)調(diào)使用客觀評(píng)估方法以評(píng)價(jià)真實(shí)臨床能力的模式轉(zhuǎn)變[17]。新的培訓(xùn)模式在有些國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)開(kāi)始實(shí)踐。新的培訓(xùn)模式在很大程度上是基于一種期望，但是目前還缺乏切實(shí)的證據(jù)來(lái)證實(shí)新型血管外科培養(yǎng)模式的優(yōu)越性。為了確保血管外科醫(yī)師培養(yǎng)的有效性，血管外科教育工作者必須努力將可靠和有效的評(píng)價(jià)方法與傳統(tǒng)培養(yǎng)模式相結(jié)合。血管外科訓(xùn)練模式的轉(zhuǎn)變必須反映在對(duì)訓(xùn)練的結(jié)構(gòu)、內(nèi)容和培訓(xùn)效果評(píng)估的變革上。只有這樣，我們才能真正確保血管外科培訓(xùn)，無(wú)論培訓(xùn)途徑如何，培養(yǎng)出能夠?yàn)榛颊咛峁┳罡哔|(zhì)量的血管外科人才。