PBL教學法培養醫學生傷害控制學理念的長期隨訪結果

張建政，胡夢夢，呂東東，趙建文，何紅英，王 浩，吳 卓，李紹光，孫天勝，唐佩福

(中國人民解放軍總醫院骨科醫學部，國家骨科與運動康復臨床醫學研究中心，北京 100853)

隨著醫學和多媒體信息的飛速發展, 新理論、新知識、新技術日益增多，醫學生面對眼花繚亂的海量信息，應接不暇的急診患者，錯綜復雜的醫療實踐，如何培養醫學生掌握“形而上”的基本原理和基本理念，培養獨立的思辨能力，面對復雜多樣的醫療信息，抽絲剝繭分析問題，靈活運用解決問題，從而達到理論與實踐統一的教育目的[1]。在醫學教育的改革歷程中，伴隨著對學生自主學習能力要求的不斷提高，如何激發學習興趣，積極主動地發現問題、尋找和探索解決問題的方法，并建立系統的知識結構和思維方式是適應現代醫學科技、衛生事業的發展需要。

我國醫學教育一直秉承傳統的基于主題為中心(Subject Based Learning, SBL)的教學法，帶教教師是教學的主體，按照解剖、病理、臨床表現、診斷和治療集中灌輸式的教育模式。隨著教育改革的深入實踐，基于問題為中心(Problem Based Learning, PBL)教學法是創新、高效率、主動式的教學模式[2]。醫學PBL教學法是基于典型病例為背景，在教師的引導下“以學生為中心，以問題為基礎”，通過采用檢索文獻，小組討論的形式，圍繞臨床實際病例收集資料，發現問題、解決問題，培養學生自主學習和創新應用的教學模式。傷害控制外科學(Damage Control Surgery，DCS)理念是醫學實踐最常用、最重要的理念之一，是在最恰當的時機、最小的醫源性損害、最低的醫療耗費，使患者獲得最大的健康獲益。DCS理念培養醫學生多學科統籌兼顧，醫療干預簡單有效和醫療技術精準微創，從而使患者獲得最佳的治療效果[3]。因此，DCS理念不是一項醫療技術，而是一個通用的基本理念，著眼于處理突發危機事件的基本原則。

為此，我們嘗試采用PBL教學法試行DCS理念的教學，在原第二軍醫大學2003-2004級學生采用電影情景模擬與實際病例推演的PBL教學法，并回顧比較傳統教學法教學的2001-2002級學生，分析比較教學后即刻和隨訪1年、10年的DCS理念記憶結果、實踐應用情況和臨床教學的滿意度，探求PBL教學法在創傷骨科教育的可行性、安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準:①原第二軍醫大學2001-2004級在我院實習的臨床醫學專業學生；②在創傷骨科病區連續實習時間大于4周；③精神狀態正常，無心理精神疾病；④對于本研究的相關內容知情同意。排除標準:①不愿參加本次研究者；②失隨訪者；③無法滿足后續測評需要者。所有學生已自愿簽訂知情同意書且本研究已經通過醫院倫理委員會認可(2009-GK-019)。

1.2 研究對象

本研究共選取2007-2010年在我院實習輪轉的2001-2004級臨床醫學專業本科生共90名，其中2001-2002級學生共45名，按傳統教學方法大班形式進行傷害控制學教學(SBL組)；2003-2004級學生共45名，采用電影情景模擬的PBL教學法(PBL組)教學。根據納入與排除標準，SBL組共入組43名，男34名，女9名；平均年齡為(21.44±0.60)19～23歲；PBL組入組44名，男31名，女13名；平均年齡為(21.40±0.89)19～23歲；SBL組基礎醫學課程平均為(85.53±4.55)分，臨床醫學課程平均為(84.40±5.04)分；PBL組基礎醫學課程平均為(84.80±6.94)分，臨床醫學課程平均為(85.05±4.89)分。兩組年齡、性別、課程平均成績方面比較，差異均無統計學意義(P=0.461，0.838，0.559和0.543)。

1.3 教學實施

SBL組：教師依據傷害控制學的教學大綱要求，教學形式采取課件結合板書的方式，按臨床教學常規的順序“病因、臨床表現、診斷與鑒別診斷、治療” 模式授課。重點講解傷害控制學的三個階段：第一階段對于不穩定的骨折早期臨時固定，控制出血，必要時行剖腹探查或顱內減壓等傷害控制性手術；第二階段為ICU的復蘇，改善和優化病人的狀況；第三階段在病人狀況允許下行確定性骨折手術。后期臨床實習中始終灌輸圍繞“有限損傷，挽救生命”這一傷害控制學基本治療原則和理念。

PBL組：整個教學過程由五部分組成，教學課時與SBL組相同。第一，集中授課，著重講解傷害控制學知識點。第二，采用PBL教學法，授課前1周發布傷害控制學教學相關的問題，包括傷害控制學的起因階段、炎癥反應、分步治療等，指導學生查閱文獻收集資料。第三，提供經典多發傷案例，討論急診傷害控制性手術、ICU復蘇和骨科確定性手術標準和流程。每級學生分為兩小組，要求學生詳細了解病例資料并且尋找線索、小組討論。第四，歸納總結，以實際案例教學DCS理念，課堂穿插《泰坦尼克號》電影中船舶傷害控制的救援措施，如封閉水密艙、抽水機抽水及減重減負等場景片段。第五，傷害控制學理念治療多發傷病例和泰坦尼克號救援過程相結合，從案例和電影兩個方面將傷害控制學難點和重點進行舉例說明，深化DCS理念的理解和記憶。復習總結，病房查房再次分析多發傷病情和DCS理念的治療策略。

考核與調查：教學結束后進行教研室統一命題考試和教學滿意度調查，涵蓋傷害控制學的基本原則、流程和處理措施。分為基礎知識和臨床綜合思維能力，教研室統一閱卷。教學滿意度調查問卷和評價標準參考既往文獻PBL教學法的標準[4-5]。分為團結合作、文獻收集、語言表達、課堂氛圍和實踐指導等5部分，每部分滿分為100分，分數越高表示越滿意。兩組畢業后1年和10年，分別在微信群內開展問卷調查，包括是否從事醫療相關的職業、是否有傷害控制學理念、臨床實踐中是否采用過傷害控制學理念和教學滿意程度調查。

1.4 統計學處理

2 結果

本研究共納入研究對象90名，根據排除標準，SBL組畢業后1年失隨訪1名，畢業后10年問卷無法滿足后續測評1名；PBL組畢業后10年隨訪時失隨訪1名。共入組87名，其中SBL組和PBL組分別為43和44名。教學后即刻命題考試結果顯示(見表1)，兩組間考試總體成績并沒有統計學差異，SBL組的基礎知識掌握能力稍高，PBL組臨床綜合思維能力和總成績成績稍高，但兩組間沒有統計學差異(P=0.559，0.543和0.958)。教學后即刻問卷調查顯示(見表2)，PBL教學組的文獻收集、課堂氛圍、實踐指導滿意度明顯高于SBL教學組(P=0.037，0.000和0.001)，但兩組團結協作和語言表達能力滿意度比較，差異無統計學意義(P=0.092和0.078)。隨訪1年時發現SBL組和BPL組分別有40人(93.00%)和42人(95.50%)從事醫療相關職業，41人(96.13%)和43人(97.90%)仍對傷害控制學理念有記憶，40人(93.00%)和43人(97.90%)臨床實踐中應用過傷害控制學理念，PBL組雖然高于SBL組，但兩組并沒有統計學差異(P=0.676，0.616和0.360)；同期結果顯示：PBL教學組的課堂氛圍和實踐指導滿意度明顯高于SBL教學組(P=0.000和0.000)，PBL教學組的團結合作、文獻收集和語言表達滿意度雖高于SBL教學組，但差異無統計學意義(P=0.414，0.085和0.570)。10年隨訪結果顯示SBL組和BPL組分別有39人(90.70%)和41人(93.20%)從事醫療相關職業，37人(86.00%)和42人(95.50%)仍有傷害控制學的理念和臨床實踐中應用過傷害控制學理念，PBL組雖然高于SBL組，但兩組并沒有統計學差異(P=0.713，0.129和0.129)。10年隨訪顯示PBL教學組的課堂氛圍和實踐指導滿意度明顯高于SBL 教學組(P= 0.000和0.008)，但團結協作、文獻收集和語言表達滿意度比較，差異無統計學意義(P=0.167，0.097和0.214)。

表1 教學后即刻兩組各項考試成績比較分析(分，

表2 兩組教學后即刻和長期隨訪問卷調查結果比較分析

3 討論

3.1 傷害控制理念適合PBL教學法教學

面對飛速發展的醫學科學和日新月異的醫學信息，醫學教育的目標是培養持續自我教育和解決實際問題的醫學專門人才。灌輸式、填鴨式SBL醫學教育模式只是傳道醫學知識，而非授業醫療智慧。PBL教學法探索培訓基本理論、基礎知識和基本技能，培養自我學習和靈活應用的創新人才。傷害控制理念源于海軍艦船受損后，局部維護修復,保存艦船整體功能，使之繼續完成任務。引入外科學后，作為一種基礎理念和外科策略, 以最少的損傷、在最合適的時間、給予最合適的治療，挽救性命,保存功能，適用于急診急救的各個學科。近年來，國內外學者對DCS理念在嚴重創傷救治中的應用，從理論到實踐均給予高度關注，從而提高嚴重創傷病人的救治水平。

3.2 PBL教學法兼顧傳輸知識和能力培養

文獻證明，與傳統的教學模式相比，PBL教學法能夠最大程度提升學習的積極性和主動性，能夠為學生提供更加活躍的學習環境和學習氛圍，增強了學生的參與性和接受度[6-7]。本研究也證實，教學后即刻考試PBL組基礎知識成績稍低于SBL組，但臨床實踐能力考試和總成績高于SBL組，雖然兩組間并沒有統計學差異，但最少說明PBL教學法能夠達到傳統的傷害控制學教學目的。教學后即刻問卷調查也證實了PBL教學組在文獻收集、課堂氛圍、實踐指導的滿意度明顯高于SBL教學組(P=0.037，0.000和0.001)，可能的原因為PBL教學法采用經典的電影《泰坦尼克號》和典型的病例，吸引了學生的注意力，提高了學生的興趣性，增加了學生積極參與分享和分析解決問題的主觀能動性。

3.3 PBL教學法培養醫學生傷害控制學理念的長期隨訪結果

檢索的范圍內沒有檢索到PBL教學法的長期隨訪結果，本研究跟蹤學生的微信群，在畢業后1年和10年隨訪學生的職業選擇、對傷害控制學理念記憶情況、日常醫療實踐中采用傷害控制學理念等問卷調查。研究證實在畢業后1年，82人(94.2%)從事醫學相關職業，84人(96.5%)對傷害控制學仍有記憶，83人(95.4%)會在日常醫療工作采用傷害控制學指導臨床實踐。同期的問卷調查中課堂氛圍和實踐指導滿意度，PBL組明顯均優于SBL組，具有統計學差異。畢業后10年，80人(91.9%)從事醫學相關職業，79人(90.8%)對傷害控制學仍有記憶并會在日常醫療工作采用傷害控制學指導治療。兩組比較，PBL組均優于SBL組，但并沒有統計學差異；同期的問卷調查顯示，PBL教學組的課堂氛圍和實踐指導滿意度明顯高于SBL教學組(P=0.000和0.008)，但團結合作、文獻收集和語言表達滿意度比較，差異無統計學意義(P=0.167，0.097和0.214)。因此，長期隨訪結果證實PBL教學法明顯提高團隊教學課程情景模擬下的病例管理，有效強化了理論知識的實踐，使學生日常工作中有了較好的提升和學習體驗。

3.4 PBL教學法可能需要關注的問題

首先，選擇合適的教學內容是PBL教學法的前提：本研究選擇傷害控制學作為PBL教學內容，基于一種理念，不是一種單純的應用技術，同時結合《泰坦尼克號》電影片段和典型的多發傷病例，趣味性強，不拘泥于死記硬背，有助于學生臨床實踐中靈活運用。其次，教員思路的轉變是PBL教學法的基礎：教員在PBL課程的備課中突出重點和難點，也要傳授知識的整體性，學科交叉性和融合性。本研究的傷害控制學理念涉及急診救治、ICU復蘇、電解質紊亂、普通外科、胸外科和創傷骨科等多學科知識，不但需要扎實的醫學知識作基礎，還需要交流的技巧和藝術。最后，教研室思路轉變是PBL教學法的保障：現代醫學的發展已經進入知識激增和信息泛濫，利弊兼有，瑕瑜互見。傳統的教育法有多年的工作基礎，針對考試知識點的邏輯思維，從基礎到臨床系統有序展開，在最短時間“充填”最重要的知識。PBL教學目的不是考試成績而是指導實習生臨床實踐。研究證明其不僅加強了學生對多學科知識的理解與記憶，更重要的是培養學生將多學科知識融會貫通的運用能力，從而可以培養出具有跨臨床多學科工作能力的復合型高級臨床人才。因此，兩者各有千秋，教研室如何將PBL教學法與SBL教學法有機整合，擇其善者而從之,其不善者而改之，增強研究的信心和動力，才能積跬步至千里[8-9]。

4 結語

我國目前在醫學教育還未完全脫離應試教育，學習方法、思維習慣也深受傳統教學的影響[10]。傳統的教學模式適用于一些基礎性、概念性較強的知識點，以大班形式按傳統的教學方法進行講授有利于學生記憶和考試。但實踐證明PBL教學法是高等醫學教育改革的發展趨勢,本研究中并未完全背離傳統教學，而是結合傳統教學，選擇適合PBL教學內容的傷害控制理念，教育傷害控制學理念作為一種思維模式，加深學生理論聯系實際，在臨床實踐中靈活應用。總之，通過PBL教學法培養醫學生傷害控制學理念的長期隨訪研究，證實PBL教學法使醫學生通過常見的經典影視和典型的臨床病例，不但學習了傷害控制的醫學知識，也培養了一種傷害控制的思維模式，應用于繁雜無序的臨床急救，提高了醫學生的學習能力，勝任了更多的學科和崗位。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明張建政、趙建文、何紅英：研究設計、數據處理與論文撰寫；王秀虹：統計分析；呂東東：數據收集；王浩、吳卓、宋占林、李紹光：研究設計、數據收集與論文修改；孫天勝：研究設計指導和論文審定。