以《消化系統(tǒng)整合課程》為例初步探究基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)

徐有志，張鳳云，路文杰

(安徽醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230032)

我國高校現(xiàn)行醫(yī)學(xué)課程體系絕大多數(shù)一直沿用以學(xué)科系為基本單位進(jìn)行教學(xué)，這種傳統(tǒng)的教學(xué)模式把醫(yī)學(xué)教育分為基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課和臨床實(shí)習(xí)幾個(gè)階段，一個(gè)學(xué)科系基本上就是一門課程[1]。但這使得臨床醫(yī)學(xué)各階段課程的教學(xué)相對(duì)獨(dú)立、彼此間聯(lián)系甚少，直接或間接地導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生對(duì)相關(guān)課程學(xué)習(xí)缺乏積極性、興趣不足，不利于臨床醫(yī)學(xué)生建立完整的知識(shí)體系及養(yǎng)成良好的臨床思維。

自1910年弗萊克斯納發(fā)表的《致卡耐基教育促進(jìn)基金會(huì):美國和加拿大醫(yī)學(xué)教育調(diào)查報(bào)告》以來，以學(xué)科為基礎(chǔ)分階段的傳統(tǒng)教學(xué)模式已成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)院校教育的基本模式。20世紀(jì)50年代始，美國凱斯西儲(chǔ)大學(xué)、加拿大麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)等歐美國家醫(yī)學(xué)院校開始了對(duì)傳統(tǒng)的以學(xué)科為中心課程體系改革的探索，陸續(xù)開展了以器官系統(tǒng)中心(Organ-System-based Learning，OBL)和以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式(Problem-based Learning，PBL)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)整合課教學(xué)改革。隨后該改革在日本、中國香港等陸續(xù)開展[2]。直到20世紀(jì)90年代，美國醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(huì)在全美多校推行以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整合課體系(Organ-Systems-based Curriculum，OSBC)建設(shè)和OBL整合課教學(xué)改[3]。

我國醫(yī)學(xué)高校整合課教學(xué)改革可溯自1995年6月原國家教委高等教育司發(fā)布的“關(guān)于實(shí)施《高等醫(yī)藥教育面向2l世紀(jì)教學(xué)內(nèi)容和課程體系改革計(jì)劃》”后，包括四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院等陸續(xù)開展了應(yīng)用OBL將多學(xué)科醫(yī)學(xué)課整合為基礎(chǔ)和臨床兩個(gè)密切聯(lián)系的整合課[4-7]。

我校自2007年起面向七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)以學(xué)生為中心、以病例為引導(dǎo)的醫(yī)學(xué)整合課，并取得了良好的效果；為做好基礎(chǔ)與臨床深度融合、系統(tǒng)與疾病交叉引導(dǎo)的醫(yī)學(xué)整合課程改革，我校于2013年9月設(shè)立“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”小班制整合課改革班(簡稱課改班)開始探索OBL醫(yī)學(xué)整合課的改革至今，將病理生理學(xué)等學(xué)科對(duì)應(yīng)內(nèi)容拆分進(jìn)入相應(yīng)的整合課程模塊。本文以《消化系統(tǒng)整合課程》及其中由病理生理學(xué)分拆的《肝功能不全》章節(jié)為例，通過對(duì)課改班和常規(guī)班的教學(xué)效果進(jìn)行比較分析，初步探究OBL醫(yī)學(xué)整合課教學(xué)改革模式下病理生理學(xué)教改存在的問題和解決措施。

1 研究對(duì)象、方法和評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.1 研究對(duì)象

“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”改革班學(xué)生60人(2個(gè)小班)，臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化常規(guī)大班學(xué)生118人。小班制課改班是入學(xué)時(shí)由學(xué)生個(gè)人自愿報(bào)名組成，其男女生比例、平均成績與常規(guī)大班均無差異。按照PBL進(jìn)行教學(xué)，兩種類型班級(jí)學(xué)生的授課教師不完全相同。

1.2 研究方法與評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.1 病理生理學(xué)課程整合

按照OBL將病理生理學(xué)教學(xué)內(nèi)容與多個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科進(jìn)行分類整合，分別于第一、二學(xué)年的各學(xué)期以整合課模式在課改班開設(shè)。其中以消化系統(tǒng)為中心將病理生理學(xué)的《肝功能不全》章節(jié)的內(nèi)容整合入《消化系統(tǒng)整合課程》，包括理論課和實(shí)驗(yàn)課兩部分。

1.2.2 消化系統(tǒng)整合課程考試成績

參照各學(xué)科整合入消化系統(tǒng)整合課程的對(duì)應(yīng)章節(jié)學(xué)習(xí)要求并根據(jù)整合課程考試要求，在學(xué)期課程結(jié)束時(shí)組織消化系統(tǒng)整合課程各科包括病理生理學(xué)、人體解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、寄生蟲學(xué)和病原學(xué)等學(xué)科的帶教老師集體出題考試，總分為100分，并同時(shí)分析課改班學(xué)生的消化整合課和常規(guī)班病理生理學(xué)的考試成績。

1.2.3 教師對(duì)PBL教學(xué)法的評(píng)價(jià)

選取應(yīng)用PBL授課的小班制課改班及常規(guī)班從“主動(dòng)積極思考和針對(duì)性發(fā)言、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和提高綜合能力”等方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行綜合分析，建立合理的教師評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系。

1.2.4 課改班學(xué)生問卷調(diào)查

對(duì)小班制課改班的學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)放和回收問卷60份。調(diào)查內(nèi)容包括：①對(duì)參與講授消化系統(tǒng)整合課程中病理生理學(xué)內(nèi)容的教師授課方法的認(rèn)可度及相關(guān)建議；②整合課授課形式對(duì)激起學(xué)生學(xué)習(xí)病理生理學(xué)興趣的影響程度；③以O(shè)BL的授課形式下學(xué)生對(duì)病理生理學(xué)內(nèi)容的掌握程度；④課改班學(xué)生應(yīng)用所學(xué)病理生理學(xué)知識(shí)解決臨床相關(guān)問題的能力。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)分析

本研究應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件和t檢驗(yàn)分析處理數(shù)據(jù)，P<0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)課程整合的基本思路

2.1.1 以O(shè)BL整合病理生理學(xué)課程內(nèi)容的教學(xué)實(shí)踐

首先，應(yīng)用OBL對(duì)基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)課進(jìn)行模塊課程整合，建立以器官系統(tǒng)為中心(OBL)的整合課程體系(OSBC)并按照OBL把包括病理生理學(xué)、藥理學(xué)、組織胚胎學(xué)等學(xué)科的對(duì)應(yīng)章節(jié)拆分后有機(jī)融入各導(dǎo)論和系統(tǒng)整合課模塊中。其中我們將病理生理學(xué)以O(shè)BL的模式進(jìn)行分拆整合，將傳統(tǒng)病理生理學(xué)理論課的總論和各器官系統(tǒng)分論的教學(xué)相關(guān)內(nèi)容分拆并融入各導(dǎo)論和器官系統(tǒng)模塊中(見表1)；其次，依據(jù)每個(gè)模塊中人體正常解剖結(jié)構(gòu)、組織胚胎形態(tài)、疾病基本病理過程和臨床病例問題的邏輯關(guān)系等組織教師編寫教學(xué)大綱，使臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程有機(jī)融合。

表1 病理生理學(xué)理論課程的拆分整合情況表

2.1.2 病理生理學(xué)等學(xué)科有機(jī)融入消化系統(tǒng)整合課程

病理生理學(xué)是連接基礎(chǔ)與臨床的重要橋梁學(xué)科。學(xué)生在學(xué)習(xí)了人體正常結(jié)構(gòu)、形態(tài)、功能與機(jī)制后必須掌握基本病理過程和共同發(fā)病機(jī)制等病理生理學(xué)內(nèi)容才能更深入地學(xué)習(xí)其他醫(yī)學(xué)課。以消化系統(tǒng)為中心按照OBL把包括病理生理學(xué)、藥理學(xué)、組織胚胎學(xué)、人體解剖學(xué)、寄生蟲學(xué)等對(duì)應(yīng)的學(xué)科拆分后有機(jī)融入《消化系統(tǒng)整合課程》中，其中病理生理學(xué)的《肝功能不全》章節(jié)以《肝功能不全》融入(見表2)。

表2

2.2 課改班消化系統(tǒng)整合課和常規(guī)班病理生理學(xué)考試成績的比較分析

在學(xué)期教學(xué)完成時(shí)，進(jìn)行課改班消化系統(tǒng)整合課和常規(guī)班病理生理學(xué)考試。從課程考試報(bào)告結(jié)果顯示，課改班的消化系統(tǒng)整合課與常規(guī)班的病理生理學(xué)的學(xué)生考試成績無差異(表3和表4)。

表3 課改班的消化系統(tǒng)整合課程考試成績(滿分為100分)

表4 常規(guī)班的病理生理學(xué)考試成績(滿分為100分)

2.3 教師對(duì)PBL教學(xué)法評(píng)價(jià)的比較

授課教師對(duì)PBL教學(xué)法進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示，課改班的學(xué)生在“主動(dòng)積極思考和針對(duì)性發(fā)言、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和提高綜合能力”方面明顯優(yōu)于常規(guī)班(見表5)。

表5 授課教師對(duì)PBL教學(xué)方法評(píng)價(jià)的比較 [n(%)，人數(shù)]

2.4 課改班學(xué)生的調(diào)查問卷分析

對(duì)課改班學(xué)生的調(diào)查問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示，課改班學(xué)生通過器官系統(tǒng)整合課的學(xué)習(xí)掌握病理生理學(xué)知識(shí)的信心不足，但是應(yīng)用器官系統(tǒng)整合課知識(shí)解決問題的能力較強(qiáng)(見圖1)。

圖1 課改班學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果分析

3 討論

3.1 以O(shè)BL的整合課程模式有利于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的運(yùn)用

在以學(xué)科系為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式下，臨床醫(yī)學(xué)生在第一、二學(xué)年學(xué)習(xí)病理生理學(xué)等基礎(chǔ)課，但是對(duì)接下來臨床醫(yī)學(xué)課的學(xué)習(xí)和臨床見習(xí)缺乏足夠認(rèn)識(shí)，學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)力表現(xiàn)欠缺。此外，由于各學(xué)科系的教學(xué)相對(duì)獨(dú)立且在不同學(xué)期開課，其關(guān)聯(lián)很難得到體現(xiàn)，造成部分學(xué)生遺忘過往知識(shí)，如學(xué)習(xí)病理生理學(xué)時(shí)忘了生理學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)課時(shí)又忘了基礎(chǔ)課學(xué)過的內(nèi)容。這就要求后開課的授課教師重復(fù)前期學(xué)科內(nèi)容，對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、動(dòng)力及教師教學(xué)難度造成較大的負(fù)面影響。

通過OSBC整合課程教學(xué)模式，學(xué)生可通過一門系統(tǒng)整合課在單個(gè)學(xué)期內(nèi)有針對(duì)性地系統(tǒng)掌握各專業(yè)內(nèi)容。以我校《消化系統(tǒng)整合課》為例，其由解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)等學(xué)科整合而來。采用由宏觀到微觀，由人體正常解剖結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能到異常病理表征、疾病基本病理過程等漸進(jìn)式的教學(xué)模式，且通過開展早期科研接觸和臨床見習(xí)，深入應(yīng)用所學(xué)知識(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題、了解課堂所學(xué)知識(shí)在臨床中的重要性，這對(duì)提升臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課的興趣尤為重要。

本文選取《消化系統(tǒng)整合課程》的《肝功能不全》章節(jié)部分作為研究觀察的指標(biāo)和切入點(diǎn)。分析結(jié)果顯示，各個(gè)課改班學(xué)生消化系統(tǒng)整合課程成績無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能跟我們的小班制課改班樣本量有限有關(guān)，后期會(huì)跟進(jìn)樣本收集和統(tǒng)計(jì)分析。但從收集的教師應(yīng)用PBL對(duì)學(xué)生在“主動(dòng)積極思考和針對(duì)性發(fā)言、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和提高綜合能力”等方面評(píng)價(jià)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，課改班學(xué)生的表現(xiàn)均顯著優(yōu)于常規(guī)班，又從另一側(cè)面反映以O(shè)BL整合課教學(xué)模式有利于激發(fā)學(xué)生創(chuàng)造性思維、提升其對(duì)知識(shí)的運(yùn)用能力。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，課改班學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的掌握信心不足，主要是由于病理生理學(xué)等單一學(xué)科內(nèi)容被整合到多個(gè)學(xué)期分別授課，知識(shí)內(nèi)容表現(xiàn)高度分散，單學(xué)科的實(shí)際課程被弱化。但是，進(jìn)一步證實(shí)在OBL的整合課模式下，課改班學(xué)生應(yīng)用病理生理學(xué)等學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)分析及解決臨床問題能力顯著優(yōu)于常規(guī)班。

此外，我們在借鑒國內(nèi)外同類型醫(yī)學(xué)院校整合醫(yī)學(xué)課程改革的基礎(chǔ)上，為了使授課教師和學(xué)生更好適應(yīng)及開展整合課程的教與學(xué)模式同時(shí)更好地提供教與學(xué)的質(zhì)量，開展有我校特色的整合醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。例如，我們已建立了較完善的以器官系統(tǒng)整合課程為單元的課程教學(xué)組并設(shè)立了教學(xué)組長負(fù)責(zé)制長效機(jī)制；在開展整合醫(yī)學(xué)課程前就教學(xué)內(nèi)容及主要形式進(jìn)行多形式的集體備課；開展器官系統(tǒng)整合課程的公開示范課并邀請課改班級(jí)及常規(guī)班學(xué)生一起聽課討論提出完成課程教學(xué)意見；建立醫(yī)學(xué)整合課程線上師生討論微信/QQ群并實(shí)現(xiàn)師生就整合醫(yī)學(xué)科學(xué)問題的線上實(shí)時(shí)互動(dòng)討論；邀請有整合醫(yī)學(xué)教學(xué)改革經(jīng)驗(yàn)的國內(nèi)外同行專家開展現(xiàn)場或在線教學(xué)示范課及講座等。我校的“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”課改班就是在參照了國內(nèi)多所高校整合課改革的基礎(chǔ)上，基于我校校情和招收醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)而構(gòu)建的模式，但針對(duì)課改班的教學(xué)效果還需長期的觀察。

3.2 整合課模式下病理生理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)存在的主要問題及解決方法

3.2.1 推動(dòng)建立OBL的教學(xué)體系

長期以來，我國高校傳統(tǒng)教學(xué)模式的院系設(shè)置、教學(xué)課程計(jì)劃大綱、學(xué)生考核形式等多以學(xué)科為中心[8]，且基礎(chǔ)學(xué)科已形成了以學(xué)科為單位進(jìn)行教師進(jìn)修與提升、科研與教學(xué)的團(tuán)隊(duì)安排。這對(duì)建立OBL的教學(xué)體系帶來較多阻力。

首先，目前在教學(xué)一線的高校教師都由傳統(tǒng)模式培養(yǎng)而來，幾乎都存在知識(shí)體系過于單一、過分側(cè)重單學(xué)科教學(xué)等方面的弊端，短期內(nèi)尚難適應(yīng)OBL的跨學(xué)科系統(tǒng)整合課教學(xué)模式；其次，在整合課教學(xué)過程中頻繁更換教師也會(huì)給教學(xué)內(nèi)容的銜接帶來挑戰(zhàn)，一定程度上會(huì)對(duì)教學(xué)預(yù)期效果造成影響。因此，如何批量提升OBL的整合課體系模式下教師的教學(xué)能力，讓他們盡快適應(yīng)OBL的跨學(xué)科的器官系統(tǒng)整合醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，使其成為能按照器官系統(tǒng)模式協(xié)調(diào)解決教學(xué)大綱擬定、整合課程教材編寫、考試形式及試題的確定并熟悉各器官系統(tǒng)的優(yōu)秀專業(yè)課教師。

3.2.2 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)理念、合理運(yùn)用多種教學(xué)法

融入系統(tǒng)整合課的病理生理學(xué)整體表現(xiàn)為理論知識(shí)分散片段化。如果依然遵循以前的單科教學(xué)理念，繼續(xù)強(qiáng)求保持病理生理學(xué)知識(shí)體系的系統(tǒng)性、將授課內(nèi)容獨(dú)立于其他學(xué)科之外，就與開展醫(yī)學(xué)整合課改革的初衷相背[9-10]。因此，轉(zhuǎn)變承擔(dān)系統(tǒng)整合課教師的教學(xué)理念和學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)亟待得到重視。將系統(tǒng)整合課中病理生理學(xué)與其他學(xué)科有機(jī)結(jié)合，通過系統(tǒng)整合課的集體備課、預(yù)講課等多種形式，使得授課教師將病理生理學(xué)知識(shí)更好地融入系統(tǒng)整合課模式。例如：我校醫(yī)學(xué)整合課程通過PBL病例討論學(xué)習(xí)、早期臨床見習(xí)、科研早接觸訓(xùn)練等模式開展整合醫(yī)學(xué)課教學(xué)，學(xué)生對(duì)器官系統(tǒng)整合課的學(xué)習(xí)及將所學(xué)知識(shí)早期過渡到臨床應(yīng)用都得到了較大的提升；此外，我們還積極開展了 “科研反哺教學(xué)”[11]等探究性學(xué)習(xí)的教學(xué)改革，運(yùn)用課堂理論教學(xué)及實(shí)驗(yàn)教學(xué)過程中涉及的整合醫(yī)學(xué)相關(guān)科學(xué)問題進(jìn)行情景式還原學(xué)習(xí)，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)涉及多學(xué)科的臨床醫(yī)學(xué)問題深入理解。

近年，我們還在整合醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中開展以學(xué)生為中心的“翻轉(zhuǎn)課堂式”[12]教學(xué)模式改革，通過“翻轉(zhuǎn)課堂”教學(xué)模式調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性，學(xué)生在課前自主通過看精品課程視頻、相關(guān)醫(yī)學(xué)整合問題講座、隨時(shí)隨地查閱專業(yè)性高度相關(guān)的電子書材料，并與同學(xué)開展相關(guān)討論，在課堂教學(xué)時(shí)間里學(xué)生就可充分利用開展積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)，共同研究解決基于整合醫(yī)學(xué)科學(xué)的基礎(chǔ)與臨床問題，從而對(duì)所學(xué)內(nèi)容有更深的理解。在課后，學(xué)生可自主安排復(fù)習(xí)學(xué)習(xí)內(nèi)容、進(jìn)度、方式及學(xué)習(xí)內(nèi)容知識(shí)點(diǎn)的呈現(xiàn)方式，教師也能有較多時(shí)間通過“第二課堂”[13]與學(xué)生進(jìn)行交流，主要通過講授法和協(xié)作法來滿足學(xué)生的需求和讓學(xué)生通過實(shí)踐獲得更真實(shí)的個(gè)性化學(xué)習(xí)，提高學(xué)生的教學(xué)參與度。

此外，在“早期臨床見習(xí)與科研早接觸訓(xùn)練”新教學(xué)理念的指導(dǎo)下，學(xué)生對(duì)器官系統(tǒng)整合課程中的病理生理學(xué)部分的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)力得到了較好激發(fā)，同時(shí)達(dá)到提高學(xué)習(xí)效率和優(yōu)化課時(shí)的良好效果。

為盡快解決OBL的醫(yī)學(xué)整合課授課教師的培養(yǎng)及教學(xué)體系的建立，2014年11月教育部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局、國家發(fā)改委、財(cái)政部、人社部等六部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，提出要加快構(gòu)建以“5+3”臨床醫(yī)學(xué)一體化教育(5年臨床醫(yī)學(xué)本科+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或3年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生)為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。為此，我校從2015年初就與在系統(tǒng)整合醫(yī)學(xué)教學(xué)改革方面有較多經(jīng)驗(yàn)的美國莫爾豪斯醫(yī)學(xué)院(Morehouse School of Medicine, MSM)深入開展校際合作，每年定期選派一線教師赴美學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)整合課程教學(xué)法，并取得了較好效果，對(duì)提升我校教師的整合課教學(xué)能力發(fā)揮了積極的作用。

總之，在以O(shè)BL的整合課教學(xué)模式下，病理生理學(xué)內(nèi)容的教學(xué)如何安排、采用何種教學(xué)法更有利于臨床醫(yī)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)是一個(gè)極具挑戰(zhàn)且值得深入研究的課題。