以“同質化”為導向的規范化培訓入科教育模板建立的探索

朱曉丹，周林玉，胡 瑛，蔣天安，2

(1.浙江大學醫學院附屬第一醫院超聲醫學科,浙江 杭州 310006； 2.浙江省脈沖電場技術醫學轉化重點實驗室，浙江 杭州 310006)

住院醫師規范化培訓(以下簡稱為“住培”)是醫學生畢業后教育的重要部分，培養質量直接關系到醫院未來的醫療質量和可持續發展[1]。通過住院醫師規范化培訓多年的發展，目前住培工作已開始由“制度體系建設”向“質量內涵建設”轉變，要求實現不同區域、不同培訓基地的“同質化”[2]。同時住培工作最根本的要求是“規范化”，只有做到規范化，才能保證每一名住院醫師在任何一家培訓基地，任何一個輪轉科室都能得到標準化的培訓，從而做到“出口同質”。因此規范化、標準化的要求應該貫穿住培工作的全過程。入科教育作為住培工作開展的第一站，絕不只是簡單的宣教或者走流程，入科教育的培訓質量以及規范化與否將直接影響后續住培工作的開展。成功的入科教育肩負著承前啟后的重任，除了需要充分展示科室臨床特點和要求外，還要為住院醫師在未來的工作和學習中奠定良好的基礎和積極的心態[3]。雖然國家住培基地對入科教育內容有明確要求：包括科室情況、工作流程、規章制度、培養計劃與要求、臨床基礎知識培訓和技能訓練以及出科考核等六方面。但由于所有住院醫師在進入臨床后均會輪轉不同的科室，而不同的科室病種不同且各具特點，因此如何克服各個科室間的差異將規范化入科教育同質化并全面推廣是目前住培工作中較迫切的需求。同時探索適合本科室的“個性化入科教育”則是推行規范化入科教育的重點和難點。

本研究對浙江大學醫學院目前聯盟內超聲科在培的住院醫師進行調查，分析目前入科教育的現狀和存在問題，并結合5年來超聲住培基地住院醫師入科教育實踐經驗，為規范化入科教育模板的建立提供依據。同時在此基礎上探索基于不同科室特色的“個性化入科教育”的可行性和多樣性，以提高入科教育的質量和效果。

1 對象與方法

1.1 調查對象

依托浙江大學醫學院聯盟單位，對目前聯盟內超聲科在培的住院醫師入科教育的基本需求進行調查。

1.2 問卷設計

自行設計調查問卷，調查內容包括學員基本信息，關于入科教育的必選項和可選項以及其他建議等。通過問卷星平臺向目前聯盟內在培的超聲科輪轉住院醫師手機端發放問卷，共有112名超聲科在培學員不記名填寫并提交了問卷；經檢查，所得問卷有效率達 100%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0進行統計分析，計數資料采用例數和百分比描述。

2 結果

2.1 一般情況

參加調查的112名住培學員中男性24名、女性88名；學員類別、年級及培訓專業構成情況見表1。從培訓學科看，有6個不同專業基地的學員參與調查，學員人數較多的專業有內科、放射科、超聲科和外科。

表1 112名參與調查學員的一般情況

2.2 入科教育內容需求度

根據112名調查對象的投票結果，投票率超過60%的項目列為入科教育模板中的必選項目，包括科室介紹、培訓計劃、出科考核、科室規則制度和醫德醫風及醫患溝通。投票率低于60%的項目則列為可選項目，包括醫學素養與人文、新老學員經驗交流會(見表2)。

表2 入科教育內容需求度調查

3 討論

2014年2月原國家衛生計生委正式啟動了住培制度建設，并在培訓內容與標準、基地認定標準等方面出臺了一系列文件，標志著我國住培制度的正式建立。我國住培工作開展至今，已取得明顯成效，但目前主要研究仍集中在住培管理制度和教學模式探索等方面，關于入科教育的探索和研究較少。在已有的研究中[4-6]，探索如何制定實操性較高的適用于臨床各科室的規范化入科教育標準仍有很大空白。以超聲醫學科為例，超聲醫學是一門專業性強、技術發展迅速、臨床涉及面廣泛的臨床醫學學科。同時，超聲醫學又是一門理論與實踐高度融合的學科，扎實的理論知識與規范的操作技能互為依托，相輔相成，因此超聲醫學科既有相似于其他臨床科室的培養模式，又有其自身鮮明的特點，而如何結合學科特點將入科教育規范化、同質化對后續住培工作的順利開展具有重要的意義。

3.1 現行入科教育模式存在的問題和探討

3.1.1 入科教育和崗前培訓的概念混淆

崗前培訓是以培訓基地/醫院的教學部和人事部作為主管部門，組織相關職能科室和相關醫技科室緊密配合，多部門聯動共同完成的一系列培訓活動的總稱，培訓時間多為1～2周[7]。而入科教育則是以各個輪轉科室為單位，教學秘書作為宣教人員為每個月新入科的住院醫師進行本科室住培相關內容宣教的活動。如果將崗前培訓比喻為“學前教育”，入科教育就是組成“學前教育”的各個學科。兩者是整體和局部的關系，缺一不可，且不能互相替代。

3.1.2 入科教育缺乏統一的標準和模式

一直以來入科教育均無固定模式和標準內容可言，基本都是各個科室在國家住培入科教育大綱基礎上自行安排。因此，很多管理人員和帶教教師對入科教育如何規范化或標準化都存在困惑，從而導致各個臨床科室對入科教育的內容把握不一，無法達到“同質化”培訓要求。而目前承擔住培工作的醫院多為各大醫學院附屬醫院，各個科室除了日常繁忙的工作外，還有科研教學等工作同步開展，精力和時間有限。毫無疑問，統一入科教育的標準和模式能為工作繁重的臨床科室在提升工作效率的同時，保證入科教育質量，達到“同質化”培訓要求。

3.1.3 缺乏“個性化入科教育”的探索

不同的臨床科室病種不同，各具特色，且住院醫師個人基礎和經驗水平也參差不齊。因此很多科室普遍存在入科教育時“教什么”“如何教”等困惑，長此以往將導致帶教教師和學員對入科教育興趣缺失。因此，在統一入科教育標準和模式的基礎上如何最大程度展現科室特點，探索適合不同臨床科室和住院醫師的“個性化入科教育”，并激發學員的學習和工作熱情是成功推行入科教育的難點和重點。

3.1.4 帶教教師的綜合素質和教學積極性有待提升

作為住培工作中最重要的角色之一，帶教教師的綜合素質以及工作的熱情是成功推行規范化入科教育的強有力保障，對學員住培質量有著巨大的影響[8]。由于目前從事住培教育的帶教教師基本都是來自各大醫學院附屬醫院的臨床醫生，臨床及科研工作繁重，如何激發帶教教師教學積極性并提升其綜合素質是目前各臨床科室需要積極面對的問題。

3.1.5 入科教育未得到足夠重視

目前住培研究工作多聚焦在更容易出成績的教學模式評估或住培管理等方面，入科教育相關研究不多。很多臨床科室并沒有充分認識到入科教育的重要性，入科教育往往被認為“不重要”或“沒什么內容好宣教”，從而被大部分科室所忽視，導致入科教育更多時候流于形式，成為住培各環節中最容易被忽視的一環，進一步導致住院醫師對新科室的感受大打折扣。

3.2 建立規范化入科教育模板的探索

在基于國家住培基地入科教育要求的基礎上，我們根據不同專業，不同類型醫院住院醫師的入科教育需求，結合此次問卷調查分析，將得票率占比60%以上的選項列入規范化入科教育模板的必選項目，得票率占比60%以下的選項列入規范化入科教育模板的可選項目，并以超聲科為范例，初步建立了規范化入科教育模板(見表3)。明確必選項目可以為工作繁重的臨床科室節約大量時間，并提升工作效率。可選項目作為必選項目的補充，既能查漏補缺，又能讓各個科室根據自身特點自主選擇相應的項目，讓入科教育效果達到最優化。

表3 超聲科規范化入科教育模板

3.2.1 規范化入科教育模板的必選項目

①培訓科室簡介：包括科室結構，學科建設以及師資人員介紹。②工作流程介紹：以書面介紹和實地參觀兩種形式介紹超聲醫學科日常工作流程。③住培內容宣教：包括培養計劃與要求、臨床基礎知識培訓和技能訓練。超聲醫學科非超聲專業學員工作時間內以報告書寫為主，課余時間參加超聲基礎理論知識授課。超聲專業學員在貫穿整個住培階段的臨床基礎知識和技能訓練培訓計劃的基礎上進行工作安排。以住培三年級學生為例：每天工作時間按時到崗后按科室排班上機操作；下班后根據排班輪流參與科室夜門診以針對薄弱環節重點培訓；每周二、四晚上參加科室理論培訓課程；每周一晚上參加病例回顧討論或教學查房。④出科考核：非超聲專業學員以超聲基礎理論考核、超聲常見病及多發病病例讀片及報告書寫為主。超聲專業學員考核則分年級進行，以住培二年級學生為例，考核內容包括獨立上機考核、獨立值班考核、年度模擬考核、每日晨讀理論考核。⑤科室規章制度：包括科室工作紀律和考勤制度、值班交接班制度、三級醫生查房制度、病歷書寫制度、醫院感染控制制度及獎懲制度等。超聲醫學科住院醫師在此基礎上還需要了解三級會診制度、危急值制度和報告書寫質量控制制度等。⑥醫德醫風及醫患溝通須知：作為住院醫師入門的必修課程，我們請醫院相關部門教師以及科內醫患溝通技巧較好的醫師向學員進行醫德醫風和醫患溝通技巧的宣教。

3.2.2 規范化入科教育模板的可選項目

①培訓時長：根據問卷調查，學員對培訓時長需求度從一個小時到一個工作日時不等，此部分可結合各臨床科室具體情況酌情安排最優培訓時長。②醫學素養：此部分包括文獻檢索及基礎應用、優良課件制作、心肺復蘇及急救管理等培訓。授人以魚不如授人以漁，我們始終貫徹培養一名優秀的住院醫師一定是從理論到實踐的融會貫通的理念，學員學會主動思考并學習是我們希望達到的目的。③新老學員經驗交流會：此部分主要針對專業學員。

3.3 推行“個性化入科教育” 的必要性

目前入科教育模式普遍存在流于“形式化”、各個科室特色模糊和入科教育重點不突出等問題。因此推行“個性化入科教育”是各個科室入科教育成功與否的關鍵。如何在規范化入科教育模板的基礎上展示自己的臨床特色和要求，并充分調動學員的興趣和積極性是“個性化入科教育”的重點和難點。超聲科“個性化入科教育”采用的是目前國際醫學教育通用的以學員為中心，以問題為基礎的教學方法 (Problem-based Learning,PBL)[9]，并結合超聲基礎知識或經典病例對學員進行示范教學。教學中遵循深入淺出和逐層遞進的原則，有技巧性地將超聲科室醫學基礎知識融入其中，既能創造輕松活躍的氛圍，又能引導學員在此過程中快速了解科室的臨床特點和學習要求。隨后還可通過標準切面學習或模擬人操作等多種方式將理論轉化為實踐，并在實踐中繼續采用PBL教學模式，使學員進一步加深理解疾病知識并提升臨床思維能力。因此各個臨床科室需要根據自身不同特點采用合適的教學模式[10-11]，如案例教學法(Case-based Learning,CBL)、同伴互助學習(Peer-assisted Learning,PAL)、情景教學和角色扮演等。相信在入科教育階段既能向學員充分展示科室特色，又能在帶教教師的引導下提

升對問題認識的廣度和深度，并激發學員對新科室臨床特點的學習興趣。

3.4 本研究的局限性

因不同住培基地有不同視角和標準，且完善的入科教育體系構成要素較多。本研究以超聲住培基地為視角調查了部分要素，不能全面客觀地反映目前全國住培基地的入科教育現狀和需求。我們需要進一步擴大樣本量，同時借鑒國內外住培經驗，進一步明確住院醫師規范化入科教育的目標和意義，加強規范化入科教育制度建設，為培養具備高質量住院醫師繼續努力。

綜上所述，住院醫師規范化培訓是培養一名合格住院醫師的必需階段，培養質量直接關系到醫院未來的醫療質量和可持續發展。提高入科教育質量并將之規范化、同質化能為之后的規范化培訓打下了良好的基礎。本研究在借鑒目前已有的入科教育經驗的基礎上，以超聲醫學科為切入點，通過問卷調查法等確定不同專業住院醫師入科教育的基本需求，構建規范化入科教育模板，并進一步探索基于不同科室特色的“個性化入科教育”，希望能將之全面推廣。在教學改革的今天，為培養醫教研全面發展的復合型醫學人才奠定夯實的基礎。