自體脂肪移植行面部年輕化的臨床策略

鄭巖，夏 鑫，趙琴琴，3

(1.四川華美紫馨醫學美容醫院，四川 成都,610000；2.成都大學附屬醫院，四川 成都，610081；3.四川省人民醫院醫療集團新麗美醫療美容醫院，四川 成都，610072)

面部脂肪移植已經在臨床上廣泛應用，技術日趨完善。脂肪的提取、處理、注射的手法等已經取得了一些的共識[1,2]，但是填充的設計，目前仍依賴于醫生個人的審美和經驗，沒有統一的標準。筆者進行了2324例填充手術，根據不同的臉型和皮膚松弛程度，給予不同的美學設計和手術方案，同時綜合運用多種治療手段取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析自2016年9月～2020年9月間2324例行面部脂肪填充面部年輕化的患者的臨床資料。年齡19～65歲，填充部位包括：額部、顳部、眉弓、眉心、上瞼、下瞼、淚溝、蘋果肌、瞼頰溝、頰中溝、頰部、顴下凹、鼻唇溝、鼻部、唇部、頦部、下頜緣等,其中531例聯合眼袋整復術，128例聯合面部吸脂術，19例聯合除皺術。

1.2 術前準備

常規檢查排除手術禁忌證。術前和患者進行充分溝通以了解其要求，說明脂肪移植后的轉歸、可能存在的風險和預期達到的手術效果，求美者簽署知情同意書。術前正位、側位、45度斜位拍照，用劃線筆標記出患者面部需填充的部位，以及每個部位預計填充的脂肪量，再次拍照采集影像資料。

1.3 自體脂肪制備

選擇下腹部或大腿前內側作為脂肪供區[3,4]。常規消毒鋪巾后，選擇隱蔽部位(臍孔內側壁或腹股溝)作為切口，2%利多卡因局部浸螺紋潤麻醉后，11號刀片做長約0.3cm小切口。將注水針從切口插入手術區域腫脹麻醉(腫脹液配方：1 000mL生理鹽水2%利多卡因30 mLl：1 000腎上腺素1 mg)待局部皮膚變硬、顏色發白后即可開始吸脂。用2.5 mm鈍頭抽脂管，連接10ml注射器，回抽針芯2～3 cm，形成低負壓，進行緩慢、均勻地抽吸，按照估計所需量的兩倍獲取脂肪后，1500 rpm離心5 min，去除下層液體及上層油脂，將中層脂肪顆粒轉移至1mL螺紋注射器中[5]。

1.4 自體脂肪注射

患者面部行常規消毒鋪巾，脂肪移植入口一般選擇在比較隱蔽的發際內、眉部、外眥下方、耳垂后、口角等部位。面部暴露部位需作入口時，針尖穿刺順皮紋方向進行，這樣術后一般無須縫合也不留瘢痕。進針點用1%利多卡因局麻后.用16號針尖于標記穿刺點作一穿刺孔。將備好脂肪的1mL螺紋注射器連接注射脂肪專用的19～18 G鈍性針頭，按照先進針然后從遠到近、邊退出邊注射、緩慢注射的原則，于常規注射層次，進行多點、少量、多層次、多隧道的交叉注射[6]，以利于注射的脂肪均勻分布于整個受區，并與周圍組織自然整合。每個點的注射量控制在0.05 mL以下，受區達局部充盈飽滿或輕度膨隆狀即為理想的注射量，由于術后部分脂肪會吸收，因此整體的填充量一般需矯枉過正20%～30%。注射過程中應遵守微創原則，切忌采用暴力，進針時遇到阻力，可以適當改變針頭行進方向，以避免傷及局部神經、血管或其他重要組織結構。

1.5 術后處理

注射完成后，一般面部進針點無須縫合，腹股溝吸脂用切口較大用5-0可吸收線皮下縫合一針，皮膚用6-0尼龍線縫合l針，進針點涂抹金霉素眼膏。為預防皮下積血、積液及血腫等產生，供脂區應用彈力腹帶或穿緊身衣。

2 結果

在術后7天、1個月、3個月和1年時進行隨訪，將術后照片與術前照片進行對比，術后7天時大部分患者面部依然存在腫脹，少部分存在淤青。在1個月時，除下瞼區域外面部大部分區域腫脹基本消退。3個月時，移植的脂肪基本成活，不再繼續吸收，此時對患者進行滿意度調查，結果見表。1年時隨訪，觀察到效果與3個月時的效果無明顯變化，滿意度無變化。

全面部脂肪填充量一般在50～80 ml，90%的患者一次填充就達到了滿意的效果，進行2次填充的一般在首次術后的半年進行。二次填充一般是45歲以上的，或者體質偏瘦的，人群的脂肪質量不好，離心后可見最上層的油層厚，顆粒中含油多，需要2 000 rpm離心3分鐘。個別患者術后不遵醫囑，經歷過暴曬出汗等高溫環境，也會導致吸收過多。

二次填充的部位最常見的是鼻唇溝，占56%（35例），其次是顳部，23%（15例），然后是鼻部，21%（13例）。一般經過二次填充，即可達到滿意。個別患者覺得某區域過于飽滿的，可以在3個月復診后進行熱敷和戴頭帶壓迫治療1個月，可以改善過于飽滿的狀況。

3 討論

3.1 臉 型

人的美首先要臉型符合美學標準，其次才是五官的精致。脂肪填充具有良好的塑造臉型作用，所以設計時首先要觀察求美者的臉型[7]。觀察臉型時需在1米外從上往下觀察三庭五眼的比例和左右臉的對稱度。人的臉型分很多種，漂亮的臉型是橢圓形或心形[8]。在美學設計中，不但要考慮不美觀的臉型向標準臉型調整，而且要注意部分保留個性特征。美的臉型要符合三庭五眼，長寬比是1.361:1.眉弓外側應為面部最寬處[9]。亞洲女性的臉型大多中面部比較寬、顴骨體寬大，眉弓低，鼻子低，下頜角寬。顴弓高給予顴弓皮下吸脂，在不截骨的情況下，吸脂能夠降低顴弓5～10 mm[9]。下頜角以肉毒素聯合下面部吸脂塑形。年齡大者，皮膚松弛下垂，下面部會顯更大，需上半部做加法，下半部做減法，即下面部需要吸脂，同時精雕射頻，或除皺術。

3.2 額 頭

額頭應該是寬闊平整的，額的高度為眉心到發際線的距離，應符合三庭比例，發際線低者在發際線內至少3cm區域填充以抬高發際線。發際線高者可后期植發。額的寬度為額顳嵴之間，額的最凸點應在額高的1/2處，中間略高于兩側，額顳嵴之間的弧線距離減去直線距離為2 cm[10]。對于中老年的、皮膚松弛的求美者，可在發際線至頭頂的區域填充20～30 ml，通過抬高頭頂，拉展額部皮膚和提升下垂的眉部[11]。男性的額部應少填，盡量保持骨感[12]。

3.3 顳 部

顳部的寬度是靈活的，不必按照“五眼”的距離，顳部寬會顯得眼睛短小，尤其是對于內陷型的眼睛，所以顳部達到平即可。很多要求填充顳部的求美者是因為顴弓凸，對于這種情況，不能一味地填充顳部以掩飾顴弓凸的問題，而是應該給予顴弓皮下吸脂。顳部填充往往忽視發際線內的填充，這樣會導致“臉包頭”的現象，臉顯得大。發際線內至少3cm的區域應該給予填充，達到“頭包臉”的效果。這樣從正面可以看到發際線，形成臉在黑色背景的畫框中的效果，會顯得臉小，臉型偏圓者美觀改善效果更佳。

3.4 眉弓

填充額部時應先填充眉弓，根據眉弓高度調整額部填量。女性的眉弓與額部應為同一平面，男性的眉弓可以高于額部平面。眼球凸的需要抬高眉弓，一般1～3ml，主要填在眉峰處，眉峰是可以略高于額部平面的。

3.5 上瞼

上瞼凹陷要與眉弓一同考察，眼球凸度超過眉弓的，上瞼無粘連性凹陷的，不用填充上瞼，眉弓抬高后，上瞼皮膚會隨之前移，凸眼得到改善。有粘連性凹陷的，需要少量平鋪，主要目的是松解粘連。眼球凸度低于眉弓的，上瞼凹陷一般存在粘連，需要用 19 G的注脂針先在眼輪匝肌下捅出平面、松解粘連，加平鋪脂肪，因為眼瞼處的成活率很高，寧少勿多，一般一次不超過1 ml[6]。一般人在上午時上瞼浮腫，下午時才顯出凹陷，所以判斷上瞼凹陷的面診最好在下午。

3.6 顴弓

多數漢族人顴弓不對稱，左側高于右側，這可能是由于習慣右側臥位睡姿造成的[13]，也可能與飲食有關，漢族飲食中缺少鈣質，蒙古族和藏族就很少見顴弓不對稱的。顴弓皮下吸脂時一般可吸出1～2ml。不建議對低的一側顴弓填充脂肪來調整對稱度，大多數人更喜歡小臉，為追求對稱而增加臉的寬度是不可取的，人的臉不需要完全對稱，80%～90%的對稱度是不會顯得不美觀的，不完全對稱往往比完全對稱更好看[14]。

3.7 下 瞼

下瞼填充同樣要根據眼球的凸度進行設計。眼球凸且無脂肪膨出或者已經取過眼袋脂肪者，因為缺少脂肪團的過渡，下瞼緣至中面部的區域呈現出凹陷的狀態，需要從臥蟬的下緣至中面部均勻填充，以改善眼球凸的問題。眼球凸且存在脂肪膨出者需要結合眼袋手術，先去除下瞼的脂肪團，再在下瞼至中面部的區域填充找平。眼球凹且有脂肪膨出者一般眼球凹的人眼袋都不大，這類人群一般不需要取脂肪團，只需將淚溝填平即可。眼球凹且無脂肪或取過脂肪者存在下瞼凹陷的問題，需要在下瞼區域進行平鋪，以改善凹陷[15]。

3.8 淚溝

淚溝明顯的人一般淚溝韌帶都很結實，需要用19G鈍針先剝離韌帶，淚溝區域宜少量填充，一般0.5～1mL。填充的范圍是面，不是線，否則淚溝下會形成一天硬的脂肪塊[15]。

3.9 蘋果肌

顴弓不凸、臉型偏長、個子高者，蘋果肌的最高點一般在外眥垂線上；而顴弓凸、臉型偏圓、個子低者，蘋果肌的最高的一般在瞳孔垂線上。顴弓凸時，臉型顯寬，蘋果肌高點靠內側，可以使高光點內移，這樣顯得臉變窄。年輕求美者蘋果肌宜填充飽滿，而中年求美者蘋果肌平即可。皮膚松弛明顯，顴脂肪墊厚者，蘋果肌已經下移，如果再填的飽滿，會加深鼻唇溝，而且整個中面部會過于龐大，故需同時行中面部提升術，或者顴弓和顴脂墊吸脂術。

3.10 鼻唇溝

分別在梨狀間隙、口輪匝肌后、皮下三個層次填充[16]。輕度填1～2ml，中重度3ml。對于中重度的鼻唇溝，存在皮膚松弛及蘋果肌下移等問題，單純填充效果不佳，改善有限，可同期行中面部提升術以提高效果。筆者通過經瞼緣入路中面部提升術，從垂直方向提升下垂的中面部皮膚，可實現蘋果肌復位，口角提升（微笑唇），鼻唇溝、木偶紋變淺，羊腮提升等效果。瞼緣切口提升中面部皮膚較耳前切口除皺術更符合美學要求，瞼緣入路是垂直方向提升皮膚，可恢復其原來的解剖位置，而耳前入路是斜向上提升皮膚，會導致中面部扁平。（圖1）

圖1 結膜入路中面部提升 術前（左），術后（右）

3.11 顴弓下凹

顴弓下凹陷區域往往存在結實的肌皮韌帶，單純填充不能抬起凹陷的皮膚，需要用V口針剝斷韌帶，一般先填充后剝離。這個區域是否填充需要問詢求美者的意愿，尤其是模特，喜歡“高級臉”風格的，這個區域不需要填充。該區域一般填充3～5ml，盡量少填，平整即可，多則顯寬。

3.12 前頰區

蘋果肌和鼻唇溝填充后，該區域的皮膚被提升，前頰區的凹陷會相對更明顯，一般給予2～3ml的填充以過渡，該區域的下界不宜超過口角水平，尤其是皮膚松弛的，超過口角水平會加重“羊腮”。臉型較長者少量填或不填。

3.13 鼻

脂肪移植隆鼻術一直存在爭議。因其吸收率很高，容易變寬，被視為非脂肪移植適應證。脂肪組織是一種以脂肪細胞為主要成分的結締組織，96%的體積是脂肪細胞，4%體積是血管、神經及其他結締組織。多個脂肪細胞被纖維組織包裹為脂肪小葉，纖維隔起支持、固定和間隔脂肪小葉的作用。這些纖維組織主要由I型膠原纖維構成[17,18]，因這些膠原纖維來源于皮下脂肪層，故命名為“脂膠原”。脂膠原分布很分散，以往沒有專門的提取方法，通常在負壓腫脹吸脂時，可從顆粒脂肪懸液中獲取少量脂膠原，1 000 ml懸液中只能得到不足5 ml的脂膠原，其附著大量脂肪顆粒。筆者發明了一套專利器械，可以以旋轉刮取的方式直接提取脂膠原，而不需要吸脂，不破壞脂肪，純化后的脂膠原不含脂肪顆粒。脂膠原具有強大的支撐力，塑性效果好，不易吸收，是一種非常好的填充材料。筆者將脂膠原用于隆鼻隆頦等面部填充。（圖2、圖3）

圖2 從腹部皮下脂肪層中提取的脂膠原，附著少量脂肪組織（左），進過處理后得到純化的脂膠原，為銀白色的纖維組織（右）

圖3 脂膠原隆鼻 術前（左），術后（右）

3.14 頦

頦部的長度不需要完全符合三庭的比例，頦部長顯成熟，短顯幼齡，因此要根據求美者的年齡和氣質進行設計，對于年輕的，臉圓的，長相甜美的，適合略短的下庭，因此隆頦時只加翹不加長。用脂肪隆頦效果不佳，因為脂肪柔軟，填充后的頦部顯得臃腫，作者用脂膠原隆頦，取得了良好的效果。頦部的成活率可達90%，可與假體隆頦的效果相媲美。一般頦部短小者頦肌都比較緊張，填充的同時需給予20U的肉毒素放松頦肌[19]。對于小頦畸形的，其頦肌異常發達，不適合做脂肪或者脂膠原填充，首選的是假體。（圖4）

圖4 脂膠原隆頦 術前（左），術后（右）

3.15 下頜緣

下面部脂肪厚且皮膚松弛者存在“羊腮”，頦部與“羊腮”之間因為下頜韌帶束縛，該處形成視覺上的凹陷，可給予1～2 ml的脂肪填充，以銜接頦部與“羊腮”，使下頜緣形成單一弧線，視覺上可以減輕“羊腮”現象。進行過假體隆頦或者填充隆頦者也會形成視覺凹陷，一般在假體隆頦后3個月、填充隆頦的同時保證下頜緣的填充過渡。當然，對于存在“羊腮”的求美者，最好是同時給予面頰和下頜緣的吸脂配合精雕射頻[20]，即下面部做減法和提升，效果才能最佳。對于左右臉不對稱者，可以給予單側3～5 ml的填充，以矯正不對稱。

3.16 唇

上下紅唇的美學比例是2:3，上唇唇珠0.5～1 ml，上唇兩側各給予1ml，下唇2～5 ml，層次在黏膜下[21]。唇部成活率低，需事前告知求美者。口角處的下唇注射約0.2 ml可以起到微笑唇的作用[22]。口周存在細紋者可以在上唇的皮下均勻平鋪少量細顆粒脂肪，可以改善細紋。

綜上，術前設計是脂肪填充手術最關鍵的部分，在術前要和求美者進行詳細的交流，以了解對方想要的效果，盡量做到個性化設計，力求做到面部飽滿而不臃腫（圖5、圖6）。綜合運用多種治療手段，對于眼周皮膚松弛的，需結合眼袋、對于蘋果肌下移的、鼻唇溝明顯的，需結合中面部提升手術，對于下面部松弛的、羊腮明顯的，需結合中下面吸脂和精雕射頻或除皺術。

圖5 全面部填充案例1 術前（左），術后（右）

圖6 全面部填充案例2 術前（左），術后（右）