重瞼術后并發癥的針對性護理

賀萌萌，鄧琪，原麗

(焦作市第二人民醫院，河南 焦作 454000)

東方人多為上瞼下垂者，且多為單瞼，故而重瞼術是我國整形外科最常見的手術項目之一[1]。上瞼下垂類型較多，從病因上可分為先天性上瞼下垂、中老年性上瞼下垂及外傷性上瞼下垂三大類，尤以前二者為主[2]。上瞼下垂分為輕度、中度和重度三種。輕度往往使用埋線法，中重度常采用切開法。重瞼術根據其與重瞼形成的關鍵可分為筋膜鞘懸吊術、額肌瓣懸吊術、眼輪匝肌切除術等等，術式繁多[3]。手術量大、患者類型多、術式多，是眼整形術后并發癥的人群特征基礎。筆者總結了2015年1月～2020年12月重瞼術后發生并發癥患者的護理經驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2020年12月于我院行重瞼術者為總樣本，從中篩選發生并發癥患者為研究對象。共有923例就診者，其中男258例，女665例，年齡6～18歲116例，18～30歲432例，30歲以上375例。有并發癥記錄者252例（并發癥累積報告次數313次），其中男74例，女178例，年齡6～18歲30例，18～30歲103例，30歲以上119例。其中結膜脫垂45例，眼瞼腫脹和出血26例，感染17例，眼瞼閉合不全58例（包括繼發性的暴露性角膜炎22例），畏光流淚12例，眼瞼外翻20例，線結反應42例，瘢痕增生16例，術后形態不良55例。

1.2 護理方法

1.2.1 結膜脫垂

一般于術后1～5d出現。當術中提上瞼肌分離范圍過大時，其下層組織反應性水腫明顯，加之重力作用，容易導致結膜脫垂[4]。術中提上瞼肌分離范圍過大時候，術后第1d起就應使用妥布霉素地塞米松滴眼液，6次/d,從而減輕組織水腫，當確定發生結膜脫垂時，可酌情口服潑尼松片，以10～30mg為宜，1次/d，口服劑量可根據體重大小進行微調。術后加強局部護理，囑咐患者勿擠壓眼部，揉眼。對于結膜脫垂及組織水腫帶來的不適感，建議就診者通過聽音樂的方式轉移注意力進行緩解[5]。

1.2.2 眼瞼腫脹和出血

眼瞼部血管與神經豐富，皮下組織疏松[6]。手術操作范圍大、術中止血不徹底及術后壓迫力度不夠是眼瞼腫脹和出血的主要原因[7]。常見皮下淤血、眼瞼血腫、結膜下血腫及球后出血。額肌懸吊術患者的血腫常發生于提上瞼肌腱瓣膜中。需要去除眶隔脂肪者，由于眶隔牽拉過度，其殘端止血困難，可發生球后出血。當殘端縮回框內時，血流不暢可進一步導致視力障礙[8]。術后患者取坐臥位，術區采用冰袋冷敷20min，從而減輕眼瞼水腫和出血。術后24～72h均可冷敷，72h后改為熱敷，每次30min，每日1～2次。術后24～48h內加壓包扎，如出現繃帶脫落或松弛，應盡快予以重新包扎處理。術后1周內禁止用力搓揉眼部，避免眼部碰撞和擠壓。使用抗凝藥物者應在術前至術后1周內停用。

1.2.3 感染

導致術區感染的因素較多，如術前即有感染灶，術中無菌操作不規范，術后埋線外漏，線頭感染[10]。或因受術者在傷口未愈合時因出汗、過早洗臉等因素導致感染。故術前應嚴格排除眼部感染灶者，待痊愈后再行擇期手術。術中應嚴格檢查器械、縫線，無菌消毒，確保手術在無菌環境下進行操作。術后采用0.1%新結爾滅擦拭，2～3次/d，出汗或受污后可增加次數。外涂金霉素眼膏[11]。及時拆除外漏的縫線。術后禁食辛辣刺激、海鮮類食物。

1.2.4 眼瞼閉合不全

多數患者術后早期均會出現不同程度眼瞼閉合不全，但隨著水腫的消失，眼瞼逐漸可以閉合。水腫一般于72h內消失[12]，如仍有眼瞼閉合不全，應予以重視。一般術后3d開始進行眼瞼啟閉訓練[13]，促進懸吊的額肌筋膜瓣提上瞼肌功能，每天30次。啟閉訓練也是促進眼瞼閉合的重要方法。眼瞼閉合不全是暴露性角膜炎的主要原因[14]，應予以重視。

1.2.5 暴露性角膜炎

常見于術后2～4d，患者有明顯的異物感，伴流淚、睫狀充血及結膜水腫。暴露性角膜炎常見于先天性上瞼下垂術后瞼裂變化較大者，因閉眼時眼瞼不能完全閉合，繼而睡眠時角膜亦處于暴露狀態[15]，致使角膜干燥，最后演變為暴露性角膜炎。該并發癥可進一步導致繼發性感染、角膜潰瘍的并發癥，臨床必須重視。患者術后常規眼內涂藥，包扎雙眼。發生暴露性結膜炎應加強點眼藥水，發生上皮脫落后采用軟性角膜接觸鏡，同時使用多粘菌素滴眼液預防感染[16]。

1.2.6 眼瞼外翻

皮膚、眼輪匝肌切除過多、切口感染及瘢痕形成、血腫機化等均可導致眼瞼外翻。可給予局部熱敷、理療及按摩[17]。外翻嚴重者應安排手術二期修復。

1.2.8 畏光流淚

淚液分泌過多，淚小點和下淚小管損傷是導致畏光流淚的主要原因。淚液分泌過多可因局部充血腫脹、縫線刺激、炎癥、角膜損傷，術后瞼裂變化大等。充血腫脹可給予熱敷、理療等促進腫脹消退，畏光流淚等癥狀即止。縫線刺激待縫線拆除后數日內癥狀即可消失[18]。瞼裂術前術后變化大，多為不適應眼部接受光量，術后1個月內盡量減少外完成，外出戴墨鏡，減少刺激，待適應后畏光流淚癥狀可顯著緩解。

1.2.9 線結反應

線結反應是埋線重瞼術常見并發之一，包括線結外露、皮下異物性結節、表皮樣囊腫。發生上述情況后，應酌情予以拆除線結、行囊腫切除術取出纖維包膜或囊腫等。部分就診者可因線結的拆除導致重瞼消失[19]。應與其解釋清楚，如果就診者仍有重瞼需求，則采用切開法重瞼術進行二次手術[20]。

1.2.10 瘢痕增生

一般情況下，患者術后瘢痕不明顯，不影響眼閉合功能。瘢痕體質、切開縫合張力過大、切口對位不佳、縫線較粗等可導致術后瘢痕增生，進而影響美觀及功能。故術前應排除瘢痕體質，術中盡量避免大張力縫合，切口對位整齊、選擇較細縫線。此外，術后局部使用抗瘢痕藥物可在一定程度上抑制瘢痕增生。

1.2.11 術后形態不良

術后形態不良包括雙側重建皺襞不對稱、重瞼線變淺或小時、重建皺褶過寬及內、外眥成形不佳等。此類患者情況種類較多，但大多需要進行二次手術。針對此類患者，首先做好心理護理，消除術后形態不良給就診者帶來的不良情緒，合理安排二次手術時機，同時加強二次手術的圍手術期護理。

2 結果

經針對性護理后，結膜脫垂、眼瞼腫脹和出血、感染等均有所好轉。發生感染者術后瘢痕增生3例。眼瞼閉合不全經加強護理后36例明顯改善。繼發暴露性角膜炎者加入人工淚液、多粘菌素滴眼液后好轉。畏光流淚者經護理后自行恢復，未做進一步處理。眼瞼外翻經局部熱敷、理療等改善18例，2例安排二期手術修復。瘢痕增生者經抗瘢痕藥物治療后有所緩解，其中3例行二期手術修復。術后形態不良者均行二期手術。

3 討論

重瞼術的并發癥種類較多。護理重點各有不同。結膜脫垂、眼瞼血腫、眼瞼閉合不全、感染、暴露性角膜炎、眼瞼外翻等可通過針對性護理獲得良好效果，護理重點為眼部的抗感染、消腫、保護眼結角膜。畏光流淚的發病因素較多，其癥狀可持續至術后1個月。故而加強延續性護理，提高就就診者的自我護理能力是癥狀得以改善的保障。瘢痕增生的預防性護理往往收效甚微，術后使用藥物抑制可有一定效果，但其瘢痕形態仍明顯于一般者，術后二期修復或借助CO2點陣激光治療可以獲得良好結果。術后形態不良并不是單純護理干預可以解決的，其均需要二次手術修復。但這類就診者的不良情緒應得到安撫，即提供必要的心理護理。

綜上所述，重瞼術后并發癥類型較多，針對性護理對并發癥的預防和治療有重要意義。