超聲刀在腮腺淺葉良性腫瘤包膜外切除術中的應用

廖 濤，曹裕中，謝思根

（三明市第二醫院/福建中醫藥大學第五臨床醫學院口腔頜面外科，福建 永安，366000）

腮腺腫瘤為唾液腺腫瘤中最常見腫瘤，約占80%，其中大部分為良性腫瘤，約占75%，并且大部分位于腮腺淺葉[1]。傳統的腮腺淺葉、區域性切除術，術中切除了包括腫瘤在內較多的正常腺體組織，對面神經進行過度的解剖，不注重腮腺筋膜的保留、耳大神經的保護，術后并發癥較多。隨著對腮腺良性腫瘤認識的提高，功能性外科觀念的發展，由此出現了腮腺良性腫瘤包膜外切除術（extracapsulardissection，ECD），該術式是指根據腫瘤的大小和部位，選擇性的解剖、保護相關性的面神經，而不總需要解剖至面神經總干，沿腫瘤周緣正常腺體組織內分離將其完整切除。跟傳統術式相比較，該術式的腫瘤復發率無增加，近年來被廣泛應用[2]。

超聲刀是利用機械高頻振動產生的壓力對組織實現切割、封閉功能，在超聲刀輔助下進行腮腺良性腫瘤包膜外切除術，能獲得更好的效果，更體現功能性外科的特點[3]。腮腺下極包括下頜角、升支后緣到乳突之間的腮腺淺葉組織，為腮腺多形性腺瘤、Warthin瘤的好發部位[4]，為減少不同區域部位腫瘤對手術操作的干擾，有利比較，我科至2018年5月開始對腮腺下極腫瘤患者進行分組對比，分為使用超聲刀組和非使用超聲刀組（主要為使用電刀），在包膜外切除術式的基礎上進行手術，現進行臨床數據分析和經驗總結。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院于2018年5月-2021年5月期間，共選取40例腮腺下極腫瘤患者，作為研究對象，其中超聲刀組、非超聲刀組各20例。入組標準：術前查體、CT所示腫瘤位于腮腺下極；無疼痛、粘連等惡性表征；經術中冰凍、術后病理均證實為腮腺良性腫瘤；術前常規檢查提示無嚴重系統性疾病。排除標準：術前查體、影像學表現位于非腮腺下極腫瘤患者；有惡性表征腫瘤患者；有手術禁忌患者；單側多發或雙側均有腫瘤患者。

兩組患者資料比較見表1。圖表中顯示，兩組患者術后病理證實為多形性腺瘤、Warthin瘤共計37例，占絕大多數。在性別、年齡、腫瘤大小比較上，無統計學差異。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術方法

切口設計：所有患者手術均在全麻下進行。手術取仰臥位，頭偏向健側，常規消毒鋪巾。手術切口，統一選取由耳垂前繞耳垂后經頜后窩至下頜角的類“S”型切口，具體根據腫瘤的大小，截斷選取切開傷口的長度，以暴露腫瘤、有利切除為原則，并可根據患者的皮紋走行，適當調整傷口設計。如圖1所示。

手術方法：手術切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，沿著頸闊肌深面、腮腺咬肌筋膜淺層分離翻瓣。沿胸鎖乳突肌前緣解剖分離，常規分離保護耳大神經總干，切斷腮腺支，保護耳垂支、耳后支，松解腮腺下極組織，于下頜后靜脈淺面尋及面神經下頜緣支，順行解剖，必要時顯露面神經面頸干至總干，途中注意腫瘤與面神經、下頜后靜脈關系，掀起腫瘤表面腺體組織，再自下而上沿腫物包膜外分離，將腫物向外脫出、完整切除。創面沖洗止血后，復位縫合腺體組織瓣，將破損的腮腺咬肌筋膜修復縫合，最后放置負壓引流。其中神經的解剖、腫瘤及部分腺體的切除，根據病人分組狀況，決定是否采用超聲刀。手術操作見圖2

1.3 評價指標

手術當中，記錄單純的手術操作時間，經過計量對比評估術中出血量，記錄術后三天的總引流量，術后對面神經進行評估采用House-Brackmann 評分系統，觀察傷口愈合情況，注意傷口腫脹情況、有無清亮積液，判斷有無涎瘺。術后每三個月隨訪，必要時行超聲或CT檢查，觀察腫瘤有無復發跡象。

1.4 統計方法

使用SPSS 23.0軟件對本次研究數據進行統計學分析，計數資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以均數標準差（）表示，行獨立樣本t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果比較

與非超聲刀組比較，超聲刀組在手術時間、術中出血、術后引流量方面，均明顯減少，具有統計學意義(P＜0.05)，在術后并發癥方面(面癱、涎瘺) 差異無顯著性，無統計學意義（P=1.000），詳見表2。

2.2 并發癥

兩組患者發生率均不高，超聲刀組2例患者術后出現面神經麻痹癥狀，按House-Brackmann（HB）面癱評級分類，一例為Ⅱ級（輕度功能異常），一例為Ⅲ級（中度功能異常），非超聲刀組 3 例患者術后出現面神經麻痹癥狀，按HB分級均為Ⅱ級。兩組面神經麻痹患者術后均口服神經營養用藥，指導鏡前面神經功能鍛煉，中度面癱患者另外輔助針刺理療，促進面神經功能恢復。輕度功能障礙患者，均在1個月內神經功能恢復，中度患者，在6個月內神經功能恢復。超聲刀組術后無涎瘺發生，術后無加壓包扎，患者舒適感好，非超聲刀組術后一例患者出現涎瘺，給予局部加壓包扎、口服阿托品用藥，兩周內涎瘺消失。兩組患者術后長期隨訪，未有患者出現Frey綜合征，無復發跡象。

3 討論

腮腺淺葉良性腫瘤的切除，近些年已經逐步摒棄了傳統的腮腺淺葉切除，而更趨向于微創的包膜外功能性切除，在獲得較好治療效果的基礎上，保證低復發率。賈志宇等在對1796例包膜外切除病例與1133例腮腺淺葉切除病例，術后復發率的研究對比發現，包膜外切除術患者，復發率無明顯增加[5]。本研究將超聲刀應用于該術式，使手術效果得到進一步提高。

首先腮腺在解剖上具有一定的特點，腮腺咬肌筋膜致密堅韌，并向腮腺內發出眾多纖維小隔，將腮腺分為許多小葉，且腮腺組織內導管繁雜、細小，單純分離困難，容易出血、滲出較多。超聲刀具有切割、止血同時進行的特點，術中可對腮腺組織進行分離切割時，能大大減少結扎、止血、剪線等操作步驟，達到節約手術時間目的；超聲刀有良好的封閉功能，能使創面清潔、滲出少，切割同時封閉細小導管、血管，減少術中出血、術后引流量，減少術后涎瘺發生率，術后可不加壓包扎，提高患者舒適性[6]。利用超聲刀的物理特性，能高效地將腮腺咬肌筋膜連同部分腺體組織掀起，實現對腫瘤“三明治”式的暴露，術中盡可能保留了腮腺咬肌筋膜及腺體組織，腫瘤切除后，復位縫合腺體組織瓣，修復腮腺咬肌筋膜，隔絕了支配腮腺分泌的副交感神經纖維和支配汗腺、皮下血管的交感神經纖維末梢再生可能，對術后Frey綜合征的預防起到極大作用，且因腺體組織的保留，術后外觀的影響降到最低。超聲刀的鉗喙寬度約2-3mm，在沿著腫物包膜外切除時，可以有效清除衛星灶等危險因素，控制腫瘤復發率。

本研究中，超聲刀在總體上能提高手術后治療效果，但在術后面神經發生率上，超聲刀的應用并沒有明顯的優勢，仍有病人發生不同程度的面神經損傷。究其原因，主要是超聲刀在使用過程中，存在一些問題，需要加以注意：①術者需熟知面神經的解剖走行，術前根據CT或MRI進行充分的評估，了解腫物的大小、部位，腫物與下頜后靜脈、乳突、咬肌等組織相對的位置面神經解剖關系相對比較恒定，絕大多數下頜后靜脈走行于面神經上、下干及其分支的內關系，從而判斷腫物與面神經可能存在的關系。下頜后靜脈與側，少數過面神經上干內側而居下干外側，極少數過上干外側而居下干內側[7]。面神經越過下頜后靜脈后、穿出腺體并走行腮腺咬肌筋膜之下向四周分布。因此不難推斷離下頜后靜脈越近、阻斷于面神經通路上的腫瘤，勢必與面神經有密切關聯，術中需要仔細解剖、辨認，避免損傷。②超聲刀與蚊式鉗相比，仍顯笨重，不適合精細超作，尤其是與面神經關系密切的多形性腺瘤，神經解剖困難，過度分離易造成神經損傷，導致瘤體的破裂、包膜分離，增加復發的風險。③超聲刀雖然有塑料保護頭，金屬側在連續使用時，仍會產生較高溫度，避免與血管、神經接觸，造成損傷，因過高的溫度，如達到60℃時，組織蛋白即可發生不可逆的變性壞死[8]，使用過程中應注意刀頭冷卻。④超聲刀為機械動能做功，沒有電流刺激，不會造成肌肉的抽動，與電刀相比，缺少預警作用，應該避免盲目地沿著腫物包膜外鉗夾切割，尤其是腫物較大時、腫物與下頜后靜脈關系密切時，此時有可能誤夾神經，盲目操作造成嚴重的神經損傷。

綜上所述，超聲刀應用于腮腺淺葉良性腫瘤包膜外切除術中，能明顯提高手術效率，獲得較少的術后并發癥，較好的保存腮腺組織的功能，符合功能性外科的特點。但是要在臨床上充分發揮其作用，需要術者具有一定的臨床經驗、解剖基礎及手術操作技能，避免不必要的神經損傷，或造成瘤體破裂、殘留可能，影響治療效果。