綜合治療79歲進展期胃癌1例

蘇鵬飛，蔣 林，章盈婧，郭 博，馬志強，周煒洵，于健春*

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1.基本外科； 2.病理科，北京 100730)

胃癌(gastric cancer, GC)是全球范圍內第四大常見惡性腫瘤，并位于腫瘤相關病死率的第二位[1]。針對進展期胃癌理想治療模式的探討一直是近些年的臨床熱點，尤其對于老齡患者而言，由于生理儲備和功能狀態的退化，其治療效果和預后相對更差[2]。因此，老齡進展期胃癌(advanced gastric cancer)患者治療方案的選擇更應受到關注。本文介紹北京協和醫院基本外科收治的1例進展期胃癌同時伴有多個基礎疾病的老齡患者接受序貫性綜合治療后預后良好的病例。

1 臨床資料

患者，男，79歲，主因“確診胃底腺癌3周”收治入院?；颊?周前因內鏡下腸息肉切除術后于外院進一步行胃鏡檢查發現：胃底黏膜花斑，反轉可見胃底小彎前壁側一大小約3 cm×3 cm不規則隆起，中央凹陷伴潰瘍形成，質地較硬(圖1A)。取潰瘍部位行病理學檢查：(胃底黏膜)中分化腺癌。遂來本院就診。腹盆腔增強電子計算機斷層掃描(computed tomography, CT)檢查示：胃底小彎側可見胃壁增厚，明顯強化，范圍約3.8 cm，厚度1.1 cm，漿膜面毛糙，臨近區域可見淋巴結影(圖2A)。超聲內鏡檢查示：胃底小彎側近賁門口充血糜爛，可見病變累及胃壁全層，有發芽現象，其周邊散在小淋巴結，累及至肝包膜面可能，腹主動脈旁有一低回聲結節，考慮胃底癌，TNM分期(tumor node metastasis classification)為T4a-bN2Mx。自發病以來，患者未訴明顯不適，一般情況良好，體質量無明顯變化。

A.the arrow showed a huge ulcerated tumor on the lesser curvature of the gastric fundus before neo-adjuvant chemo-radiotherapy; B.the arrow showed a remarkable reduction of tumor size after neo-adjuvant chemo-radiotherapy

A.the arrow showed a markedly thickened gastric wall; B.the arrow showed the diseased region became much thinner after neo-adjuvant chemo-radiotherapy

患者既往患有高血壓病5年，規律口服降壓藥，血壓控制良好?；加新阅I功能不全等6年，口服藥物控制肌酐水平。2016年因心肌梗死行經皮冠狀動脈介入術，術中置入支架2枚。2008年因甲狀腺結節行右側甲狀腺切除術。否認糖尿病、肺疾病史，否認藥物、食物過敏史。吸煙史10年余，每日5支，已戒煙10年，不飲酒。適齡結婚，配偶及子女均體健。家族無腫瘤及遺傳病史。

入院查身高 168 cm，體質量 64.5 kg，身體質量指數(body mass index, BMI)：22.8 kg/m2，營養風險篩查2002評分：2分。全身未觸及腫大淋巴結，查體未見陽性體征。

2 序貫性綜合治療

2.1 新輔助放射治療和化學藥物治療+營養治療

排除化學治療禁忌，患者分別于2018-06-17、2018-07-11按SOX方案(奧沙利鉑100 mg iv d1+S1 2粒 bid d1-d14)行第1、2程新輔助化學藥物治療，并輔以口服營養劑、護肝、護胃和止嘔等治療，化學藥物治療過程中患者生命體征平穩，偶有惡心、嘔吐，無其他明顯不良反應。并于2018-07-09至2018-08-13期間行25次放射治療，放射治療過程順利?；颊咴诘?程新輔助化學藥物治療期間胃納較差，于2018-08-14行鼻空腸營養管置入術，加強腸內營養支持。

2.2 手術治療+營養治療

2.2.1 術前評估：完成3程新輔助化學藥物治療及25次放射治療后，胃鏡復查示：胃底近賁門口可見直徑約1.5 cm潰瘍，周圍黏膜隆起，表覆白苔(圖1B)。病理示胃底-賁門癌。腹盆腔增強CT復查示：賁門至胃底小彎側胃壁增厚，范圍較前減小，增強后強化程度較前降低，最厚處約0.8 cm(圖2B)。超聲內鏡復查示：胃底小彎側近賁門口黏膜水腫、糜爛，病變累及胃壁全層，呈中-低回聲，考慮胃癌(T3-4N1)。

2.2.2 手術+營養治療：復查未見新發及轉移病灶，原病灶范圍較前縮小，血常規、肝腎功能、凝血和心功等各項指標未見異常，遂于2018-11-5在全麻下行腹腔鏡下胃癌根治術(全胃切除+D2淋巴結清掃+R-en-Y吻合術)，并在術中放置鼻空腸營養管。術后病理回報：胃壁可見少許高-中分化腺癌殘留，累及胃壁肌層及周圍脂肪組織，未累及漿膜，美國病理學家協會分級為2級；淋巴結未見轉移(圖3)。術后在院恢復期間，按序貫性營養治療模式進行營養支持，即術后早期先予全腸外營養，再根據患者恢復情況由部分腸外營養加部分腸內營養逐步過渡至全腸內營養，然后恢復經口進食并輔以口服營養劑，患者恢復良好出院。

圖3 術后病理結果圖像

2.3 術后化學藥物治療+營養治療

患者術后單藥口服S1化學藥物治療，但出現胃納差、中度貧血及重度營養不良，BMI降至17.0 kg/m2，并且反復出現肺部感染。在積極抗感染、補充鐵劑糾正貧血的同時，予鼻空腸置管家庭腸內營養治療，每日1 500 kcal，3個月后患者營養狀態顯著改善，化學藥物治療耐受性明顯提高，后拔出鼻空腸管，改口服部分補充腸內營養，6個月后BMI增至22.6 kg/m2。隨訪至2020-10-29，患者體能狀況良好，生活質量較為理想，并且未見腫瘤復發、轉移，預后良好。

3 討論

進展期胃癌的手術根治率低、微小病灶難以清除、放射治療和化學藥物治療效率低是導致患者預后不佳的主要原因[3]。包括新輔助治療、手術、術后化學藥物治療和營養治療等在內的序貫性綜合治療是近些年對胃癌治療模式探討的熱點[4-5]。但放化學藥物治療始終面臨著效率低、患者營養狀況和耐受性差等挑戰，老齡患者多由于身體機能減退和藥物代謝清除能力不足等問題，更容易出現這些問題[6]。

作為消化道惡性腫瘤，胃癌本身可干擾營養素的消化和攝入，新輔助治療所導致的胃腸道不良反應則進一步增加了營養不良的風險，尤其對于老齡患者而言，更容易出現營養不良、化學藥物治療耐受性差和腫瘤進展。營養不良或手術應激可誘發一定程度的炎性反應，釋放白細胞介素-6和腫瘤壞死因子-α等炎性因子，這些因子有促進腫瘤血管生成、抑制機體本身的抗腫瘤免疫功能，進而可導致腫瘤進展[7-8]。營養治療能顯著改善機體營養狀況及免疫功能，提高化學藥物治療效率[9]。本課題組前期研究也發現空腸置管腸內營養及家庭腸內營養支持能改善胃癌患者預后，在后來的歐洲腸外腸內營養學會發布的家庭腸內營養指南中也得以驗證[10- 11]。多數抗腫瘤藥物通過作用于增殖期的腫瘤細胞而發揮抗腫瘤作用，腸內營養能增加腫瘤中處于增殖期的細胞比例，降低“休眠期”細胞比例，進而可以增強化學藥物治療對腫瘤細胞的作用[12]。

該病例報道展示了進展期胃癌老齡患者通過新輔助治療獲得腫瘤降期，進而達到了根治性手術的效果，術后進行單藥口服化學藥物治療，營養治療始終貫穿整個治療過程，在保證生存質量的同時實現生存獲益，獲得良好預后。