中國(guó)眼科的住院醫(yī)師外科手術(shù)帶教現(xiàn)狀調(diào)查及分析

陳 迪，于偉泓，張 瀟，高 斐，吳 嬋，陳 歡，張美芬

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 眼科, 北京 100730)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(resident standardized training，簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)培)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分,目標(biāo)是培養(yǎng)能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)臨床常見(jiàn)多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師[1-2]。作為手術(shù)科室，手術(shù)帶教(surgical teaching)是眼科住院醫(yī)師規(guī)培的重要組成部分。在當(dāng)前中國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張的局勢(shì)下，手術(shù)帶教對(duì)規(guī)培基地和教學(xué)老師提出了不小的挑戰(zhàn)。眼科手術(shù)多為顯微操作，要求術(shù)者具備一定的顯微操作基礎(chǔ)；并且眼科手術(shù)多為局麻手術(shù)，患者容易情緒緊張，配合欠佳，這些都增加了手術(shù)帶教的難度。因此，本研究旨在調(diào)查和發(fā)現(xiàn)目前中國(guó)眼科手術(shù)帶教的現(xiàn)狀和實(shí)際遇到的困難，以期為進(jìn)一步提高中國(guó)眼科的住院醫(yī)師手術(shù)帶教水平提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選擇全國(guó)部分眼科教學(xué)醫(yī)院、規(guī)范化培訓(xùn)基地的眼科主治及以上職稱(chēng)醫(yī)師進(jìn)行隨機(jī)問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查對(duì)象主要分布于全國(guó)各大、中型城市。

1.2 調(diào)查方法

采用隨機(jī)發(fā)放問(wèn)卷的方式，于2019年7月至2020年2月采用無(wú)記名網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷的方式在微信平臺(tái)上進(jìn)行發(fā)放和數(shù)據(jù)收集。問(wèn)卷共包括20個(gè)調(diào)查問(wèn)題(表1)。

表1 中國(guó)眼科的住院醫(yī)師手術(shù)帶教現(xiàn)狀調(diào)查表

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

共有238名眼科醫(yī)師接受問(wèn)卷調(diào)查，副高以上職稱(chēng)者占比56.72%(135名)，主治醫(yī)師占比43.28%(103名)；194名眼科醫(yī)師在臨床工作中進(jìn)行手術(shù)帶教，帶教比例為81.51%； 白內(nèi)障類(lèi)手術(shù)是最常帶教的手術(shù)類(lèi)型，其次為翼狀胬肉切除術(shù)和眼瞼各類(lèi)手術(shù)(表2)。對(duì)于所有帶教的手術(shù)類(lèi)型，住院醫(yī)師在整個(gè)培訓(xùn)階段可以觀(guān)摩的手術(shù)臺(tái)數(shù)中位數(shù)(4分位數(shù)間距)為135(450)臺(tái)，可以做某些步驟的臺(tái)數(shù)為30(50)臺(tái)，可以全部獨(dú)立完成的臺(tái)數(shù)為5(19)臺(tái)，具體各手術(shù)類(lèi)型的住院醫(yī)師參與情況詳見(jiàn)表2。

表2 眼科手術(shù)帶教的類(lèi)型及各類(lèi)型手術(shù)住院醫(yī)師參與情況

問(wèn)題1為單選題；問(wèn)題2、18為是否型選擇題；問(wèn)題3～6、20為開(kāi)放型問(wèn)題；問(wèn)題7～17為打分題；分值定義為：0，非常容易/不成問(wèn)題；4，非常困難/很成問(wèn)題；*問(wèn)題19：白內(nèi)障手術(shù)帶教步驟分為：切口制作、撕囊、劈核、核塊超乳吸除、吸除皮質(zhì)、人工晶狀體植入、切口關(guān)閉；步驟難度評(píng)分，分值定義為：1，簡(jiǎn)單；2，中等；3，困難.

在194名進(jìn)行手術(shù)帶教的受訪(fǎng)醫(yī)生中，56.19%(109名)認(rèn)為建立一個(gè)好的Wet Lab項(xiàng)目較為困難；51.55%(100名)認(rèn)為在手術(shù)帶教過(guò)程中避免并發(fā)癥的發(fā)生較為困難；50.52%(98名)認(rèn)為手術(shù)帶教總體而言是一項(xiàng)較難的工作； 50.00%(97名)認(rèn)為向患者告知部分手術(shù)步驟由住院醫(yī)師完成較為困難；31.96%(62名)認(rèn)為讓住院醫(yī)師在Wet Lab項(xiàng)目中得到很好的訓(xùn)練較為困難；26.80%(52名)認(rèn)為住院醫(yī)師對(duì)自我能力的過(guò)度自信是較為嚴(yán)重的問(wèn)題；25.77%(50名)認(rèn)為對(duì)住院醫(yī)師的每次手術(shù)表現(xiàn)進(jìn)行記錄較為困難； 24.74%(48名)認(rèn)為在手術(shù)過(guò)程中與住院醫(yī)師進(jìn)行交流較為困難；11.34%(22名)認(rèn)為住院醫(yī)師在術(shù)后可以得到及時(shí)的反饋較為困難；8.25%(16名)認(rèn)為讓住院醫(yī)師了解手術(shù)相關(guān)基礎(chǔ)和原理較為困難；7.73%(15名)認(rèn)為在手術(shù)過(guò)程中評(píng)估住院醫(yī)師的表現(xiàn)較為困難；上述較為困難的定義為評(píng)分3分及以上。其中評(píng)分4分(非常困難)比例最高(占比36.60%)的問(wèn)題是向患者告知部分手術(shù)步驟由住院醫(yī)師完成(圖1)。在帶教比例最高的白內(nèi)障手術(shù)過(guò)程中，問(wèn)卷調(diào)查顯示受訪(fǎng)者認(rèn)為劈核是難度最大的步驟，評(píng)分為(2.86±0.36)分，難度分值較其他步驟顯著增高(P<0.05),其次分別為核塊的超乳和撕囊，難度最低的是人工晶狀植入(圖2)。

分值定義為：0，非常容易/不成問(wèn)題；4，非常困難/很成問(wèn)題

分?jǐn)?shù)以均值+標(biāo)準(zhǔn)差表示，分值定義為：1.簡(jiǎn)單；2.中等；3.困難

受訪(fǎng)者匯報(bào)手術(shù)帶教過(guò)程中遇到的其他問(wèn)題還包括：帶教影響手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥后溝通困難、患者明確拒絕住院醫(yī)師參與手術(shù)、住院醫(yī)師水平參差不齊、基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)、缺乏基本功訓(xùn)練等。

3 討論

手術(shù)帶教是眼科住院醫(yī)師規(guī)培的重點(diǎn)和難點(diǎn)。鑒于醫(yī)療安全考慮和目前中國(guó)嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系，手術(shù)帶教對(duì)帶教老師提出了很大的挑戰(zhàn)。通過(guò)手術(shù)模擬器訓(xùn)練和Wet Lab動(dòng)物眼實(shí)踐教學(xué)，可以提高住院醫(yī)師的顯微操作基本功和手術(shù)信心[3-5]。隨著虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的發(fā)展，3D動(dòng)畫(huà)模擬也被用于手術(shù)帶教中，有助于住院醫(yī)師了解眼組織解剖結(jié)構(gòu)和層次[6-7]。

白內(nèi)障手術(shù)是眼科住培手術(shù)培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容，也是當(dāng)前普遍開(kāi)展的手術(shù)，使得其手術(shù)帶教最為普遍。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)在住院醫(yī)師培訓(xùn)的早期階段就開(kāi)始白內(nèi)障手術(shù)訓(xùn)練可以明顯降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率[8]。因此，盡早開(kāi)展手術(shù)訓(xùn)練可能可以讓住院醫(yī)師盡快地將理論聯(lián)系實(shí)際，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

此次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)受訪(fǎng)者普遍認(rèn)為向患者告知部分手術(shù)步驟由住院醫(yī)師完成比較困難， 這與當(dāng)下的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系有關(guān)。因此，在實(shí)際臨床帶教中，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，同時(shí)也要合理評(píng)估住院醫(yī)師的能力水平，選擇合適的患者進(jìn)行帶教[9]。此外，在術(shù)前應(yīng)充分告知患者手術(shù)帶教的目的，爭(zhēng)取患者知情同意。

本研究的主要局限在于抽樣偏倚，可能無(wú)法全面深入的反映國(guó)內(nèi)眼科手術(shù)帶教情況，有待進(jìn)一步大樣本的研究；此外，本次調(diào)查僅限于帶教老師的匯報(bào)，可能存在報(bào)告偏倚。

總之，目前中國(guó)眼科住院醫(yī)師手術(shù)帶教雖然開(kāi)展較為普遍，但仍然面臨諸多困難，住院醫(yī)師能獨(dú)立完成的手術(shù)例數(shù)較少。通過(guò)采用循序漸進(jìn)的教學(xué)方式、應(yīng)用多種教學(xué)手段、增加教學(xué)投入和改善醫(yī)患關(guān)系，可進(jìn)一步提高手術(shù)帶教質(zhì)量。

志謝：感謝所有參與本次問(wèn)卷調(diào)查的帶教老師。