合并梗阻性黃疸的壺腹周圍癌患者不同術(shù)前膽道減壓方式的比較

曹洪滔，趙邦博，周星彤，王苑陽，李天浩，秦 騁，王維斌*

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.基本外科； 2.乳腺外科，北京 100730)

胰頭癌、十二指腸壺腹癌和膽總管下段癌常壓迫或侵犯膽總管引起低位梗阻性黃疸，導(dǎo)致肝臟細(xì)胞損傷，引起血液循環(huán)中細(xì)胞炎性因子和毒素水平升高，造成肝功能及凝血功能異常，增加感染、心腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響圍手術(shù)期安全[1]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network，NCCN)胰腺癌診療指南和中國胰腺癌綜合診治指南認(rèn)為存在發(fā)熱、膽管炎、伴有明顯瘙癢癥狀、高齡或體能狀態(tài)較差、肝功能明顯異常的患者應(yīng)考慮術(shù)前膽道減壓(以下稱減黃)，接受新輔助化學(xué)藥物治療者也應(yīng)先接受減黃[2-3]。目前臨床上主要通過經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhe-patic cholangial drainage, PTCD)和經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)放置支膽管架進(jìn)行減黃，但選擇何種減黃方式尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)有的研究多從可操作性、并發(fā)癥及對手術(shù)的影響比較分析不同減黃方式的優(yōu)劣，但壺腹周圍癌進(jìn)展迅速、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)前對減黃效能的評估十分重要[4]。因此，本研究通過回顧性分析，比較不同減黃方式在壺腹周圍惡性腫瘤患者術(shù)前減黃中效能的優(yōu)劣。

1 材料與方法

1.1 材料

回顧性總結(jié)北京協(xié)和醫(yī)院基本外科2015年1月至2020年9月收治的低位梗阻性黃疸患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)病理學(xué)檢查證實(shí)為胰腺癌、十二指腸壺腹腺癌或膽總管下段腺癌；2)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；3)接受根治性胰十二指腸切除術(shù)；4)手術(shù)前成功減黃。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)基礎(chǔ)膽紅素≤100 μmol/L；2)僅行活檢或姑息性手術(shù)。

本研究共納入128例患者資料，根據(jù)不同的減黃方式分為PTCD組和ERCP組。PTCD組48例患者，男性24例，女性24例；ERCP組80例患者，男性47例，女性33例。患者一般資料見表1，兩組患者的性別、年齡、病理分型、腫瘤分期的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

表1 PTCD組和ERCP組患者減黃前基礎(chǔ)資料

1.2 方法

兩組患者經(jīng)影像學(xué)或病理學(xué)檢查初步診斷為壺腹周圍惡性腫瘤，通過腹盆腔增強(qiáng)+胰腺薄掃CT評估手術(shù)指征及可切除性。兩組患者均在減黃前一周內(nèi)檢測總膽紅素(total bilirubin, TB)、白蛋白(albumin, ALB)、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)、血紅蛋白濃度(hemoglobin, HGB)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell, WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(percentage of neutrophil, N%)等血清學(xué)指標(biāo)。排除減黃操作禁忌并積極處理基礎(chǔ)合并癥；對肝功或凝血功能明顯障礙者預(yù)先應(yīng)用護(hù)肝藥劑、肌內(nèi)注射維生素K；減黃前48至72 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素；減黃前禁食禁水8h，并檢測體溫、血壓、血氧飽和度、心率、脈率等生命體征。兩組患者分別至放射介入科行PTCD或消化內(nèi)科內(nèi)鏡中心經(jīng)ERCP放置膽管支架，通過造影評估導(dǎo)管或支架位置及引流通暢性。減黃操作成功后予常規(guī)護(hù)理、 補(bǔ)液、 營養(yǎng)支持、抗感染等治療，動態(tài)監(jiān)測并統(tǒng)計(jì)在手術(shù)前1周內(nèi)上述血清學(xué)指標(biāo)[5]。由基本外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)評估達(dá)到手術(shù)條件后實(shí)行根治性胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后隨訪30 d內(nèi)無死亡病例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同減黃方式效能的比較

總體上看在減黃操作后，兩組患者TB減黃后(TB after jaundice reduction/TBpost)均明顯低于TB減黃前(TB before jaundice reduction/TBpre)，ERCP組患者TB減黃后低于PTCD組，ERCP組TB下降率、減黃充分率(TB減黃后≤100 mol/L者所占百分比)明顯高于PTCD組。但PTCD組TB減黃前高于ERCP組(P<0.05)(表2)。

表2 PTCD組和ERCP組患者減黃情況比較

進(jìn)一步對重度梗阻性黃疸患者(TB減黃前>340 μmol/L)進(jìn)行分析，兩組TB減黃前無差異。在減黃操作后ERCP組TB減黃后低于PTCD組TB減黃后，ERCP組TB下降率和減黃充分率明顯高于PTCD組(P<0.05)(表3)。

表3 PTCD組和ERCP組減黃前TB>340 μmol/L患者減黃情況

2.2 十二指腸壺腹癌患者不同減黃方式的選擇

在十二指腸壺腹癌患者中，兩組患者TB減黃后均明顯低于TB減黃前，ERCP組TB減黃后、TB下降率、減黃充分率明顯優(yōu)于PTCD組(P<0.05)(表4)。

表4 十二指腸壺腹腺癌患者PTCD組和ERCP組減黃情況比較

2.3 膽總管下段癌患者不同減黃方式的選擇

在膽總管下段腺癌患者中，兩組患者TB減黃后均明顯低于TB減黃前，ERCP組TB減黃后、TB下降率、減黃充分率明顯優(yōu)于PTCD組(P<0.05)(表5)。

表5 膽總管下段腺癌患者PTCD組和ERCP組減黃情況比較

2.4 胰腺癌患者不同減黃方式的選擇

在胰腺癌患者中，兩組患者TB減黃后均明顯低于TB減黃前，但ERCP組TB減黃后、TB下降率、減黃充分率與PTCD組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6)。

表6 胰腺癌患者PTCD組和ERCP組減黃情況比較

3 討論

術(shù)前減黃的目的是通過解除梗阻性黃疸，提高患者對手術(shù)的耐受能力，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。目前對于減黃目標(biāo)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多項(xiàng)研究建議將術(shù)前總膽紅素(TB)降至85至140 μmol/L[7-9]。北京協(xié)和醫(yī)院基本外科多年經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為減黃后TB水平下降至≤100 μmol/L，能有效減輕黃疸對肝功、凝血的影響，本研究以此為評價(jià)減黃充分的標(biāo)準(zhǔn)。

本研究從減黃有效性的角度分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)ERCP放置膽道支架的減黃效能比PTCD更高，考慮與以下因素有關(guān)：1)壺腹周圍癌常侵犯膽總管中下段，ERCP可直接在梗阻部位放置支架解除梗阻，膽汁引流更徹底；PTCD通常不跨越梗阻部位，不能從根本上解除腫瘤壓迫造成的梗阻，引流不完全。2)膽汁經(jīng)支架引流順自然腔道且路徑短，在重力作用下引流更充分；而膽汁通過PTCD引流管排出的路徑較長，受逆重力作用影響引流相對困難。3)PTCD的引流效果高度依賴膽管擴(kuò)張程度，壺腹周圍癌引起的低位梗阻性黃疸膽管擴(kuò)張程度相對較低，PTCD引流受限[10]。此外，本研究為了避免高TB水平對減黃效能的潛在影響，分別選取重度梗阻性黃疸的患者進(jìn)行分層分析，研究結(jié)果表明ERCP放置膽管支架仍然具有更好的減黃效能。

十二指腸壺腹腺癌和膽總管下段腺癌可直接造成膽汁流出道狹窄，而胰頭癌可通過壓迫牽拉導(dǎo)致膽管扭曲等間接方式造成膽道狹窄。因此，通過ERCP放置膽管支架可直接解除狹窄，減黃更直接、更徹底，減黃效能更高；而支架的支撐作用對胰腺癌間接因素導(dǎo)致膽道狹窄解除相對有限，其減黃效能與PTCD相比優(yōu)勢并不明顯。

綜上所述，在效能層面上ERCP放置膽道支架比PTCD更有優(yōu)勢，尤其對于十二指腸壺腹腺癌和膽總管下段腺癌引起的梗阻性黃疸。考慮到ERCP減黃并發(fā)癥相對較少[11-12]，除減黃外還可獲得外科手術(shù)前病理學(xué)診斷，支架的內(nèi)引流還能有效保障膽腸循環(huán)，改善術(shù)前一般狀態(tài)[13]。因此推薦對存在減黃指征的壺腹周圍癌患者采取ERCP放置膽管支架進(jìn)行術(shù)前減黃。當(dāng)然，術(shù)前減黃方式的選擇不能局限于減黃有效性層面，還應(yīng)充分考慮操作安全性以及并發(fā)癥的處理，結(jié)合患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況個(gè)體化選擇。