經臍單孔腹腔鏡應用于輸卵管性不孕癥的臨床診治可行性分析

劉命風 葉結媛 游宇園 馬學標 黃水英

不孕癥是一種常見的婦產科疾病,輸卵管原因引起的不孕是導致不孕癥發生最為常見的因素,發病原因多為輸卵管炎癥引發輸卵管阻塞、狹窄,傘端粘連積液導致精子無法和卵子進行結合,從而導致不孕；不孕癥不僅嚴重影響患者的身心健康,且不利于家庭和諧［1］。以往臨床上常采取開腹手術治療輸卵管性不孕癥,雖有一定的治療效果,但具有較大的創傷性,術后易發生盆腔粘連等并發癥,影響患者治療療效［2］。隨著現代醫學中腹腔鏡技術的不斷發展,腹腔鏡手術在輸卵管性不孕癥的治療中廣泛應用［3］。研究表明,腹腔鏡治療不僅方便醫師觀察患者輸卵管情況,且具有手術創傷較小,術后發生并發癥幾率較低的優勢［4］。隨著腹腔鏡技術的成熟,經臍單孔腹腔鏡手術應運而生。近年輸卵管性不孕發生率有增多的趨勢,且大部分患者年輕、有生育要求,隨著人們生活水平的提高、觀念的改變、及醫學微創技術的普及,經臍單孔腹腔鏡可將手術瘢痕隱藏在患者的臍孔或臍周,使得輸卵管性不孕癥患者選擇單孔腹腔鏡手術病例增多。本研究旨在探討經臍單孔腹腔鏡治療輸卵管性不孕癥患者的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年1 月在本院住院的60 例輸卵管性不孕癥患者作為研究對象,隨機將患者分為研究組和對照組,各30 例。研究組中,年齡23～35 歲,平均年齡(30.45±2.65)歲；原發不孕8 例,繼發不孕22 例。對照組中,年齡24～35 歲,平均年齡(29.41±3.63)歲；原發不孕7 例,繼發不孕23 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合《婦產科學》［5］中輸卵管性不孕癥相關診斷標準,經影像學明確為輸卵管堵塞者；②具備手術條件者；③無嚴重手術禁忌證者；④簽署知情同意書者；⑤通過倫理委員會討論,可行。排除標準：①合并嚴重臟器功能障礙；②合并先天性生殖道發育不良而致不孕；③存在伴侶不育癥者；④合并精神疾病者或合并惡性腫瘤者。

1.3 方法 兩組患者均術前接受常規檢查,如:血常規、凝血功能、生化、肝功能、心電圖、胸片等檢查,告知患者術前3 d 禁性生活,排除手術禁忌,在月經結束后的3～7 d 實施手術治療,術前6 h 應禁食,均采用氣管內插管全身麻醉(全麻),患者取膀胱截石位。

研究組予以經臍單孔腹腔鏡治療,麻醉顯效后,對腹部、外陰、陰道及宮頸進行消毒,陰道窺器顯露宮頸,探查子宮方向及宮頸深度后,沿宮頸口送入子宮通液管,子宮通液管水囊充3 ml 液體固定于宮腔,子宮通液管通液接口接裝有30 ml 美蘭稀釋液的注射器,于患者臍部或臍周切一長為2.0 cm 的弧形切口,由皮膚向下進行逐層切開后進入至腹腔,選擇帶多個操作孔道的切口保護器置入腹腔,固定切口保護器,直至切口保護器固定不再松動,連接氣腹機,氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),將腹腔鏡探頭插入切口保護器的探頭孔道,探查腹腔、盆腔,從切口保護器另外2 個操作孔置入操作器械,單孔腹腔鏡下探查子宮、卵巢及輸卵管情況,術中根據需要即時推裝有美蘭稀釋液的注射器,腹腔鏡下直觀輸卵管通暢情況及準確定位堵塞部位及其與周圍組織的關系［6］。在腹腔鏡直視下進行輸卵管通液術,選擇性夾閉一側輸卵管,可以降低假陽性；視術中粘連程度及部位等具體情況分別實施輸卵管粘連松解術、輸卵管造口術或輸卵管傘端成形術等,盡量恢復輸卵管及盆腔解剖形態；對部分輸卵管功能喪失可術中告知病情,意向體外受精(IVF)者可建議行結扎輸卵管。

對照組予以傳統多孔腹腔鏡治療,麻醉顯效后,采用傳統三孔腹腔鏡器械,第1 個穿刺孔于臍部做一長10 mm 切口,置入10 mm Trocar,成功后置入腹腔鏡探頭,通氣。第2 個穿刺孔選擇在患者左側(術者位置)髂前上棘與臍部連線的中點相當于反麥氏點做一長5 mm 切口,置入5 mm Trocar。第3 個穿刺點選擇在麥氏點做一長5 mm 切口,置入5 mm Trocar,宮頸放置子宮通液管,其通液接口接美蘭稀釋液(方法同單孔腹腔鏡),多孔腹腔鏡下探查子宮、卵巢及輸卵管情況,術中操作過程與單孔腹腔鏡相同。

1.4 觀察指標及判定標準 兩組患者手術均順利,比較兩組患者的手術時間(從切開皮膚到手術結束縫合切口的時間)、住院時間(入院到出院的時間)、術中出血量、住院費用、術后輸卵管通暢情況(兩組患者手術最后,行子宮輸卵管通液術,在腹腔鏡下觀察術后輸卵管通暢情況)及術后1 年內自行受孕宮內妊娠率。因本研究人群均為年輕女性,兩組患者行手術治療后,輸卵管及盆腔環境改善,術后評估患者均可試孕,患者術后第1 次月經周期開始到醫院監測排卵,必要時藥物促排卵,指導同房助孕,提高自行受孕率,統計術后1 年內自行受孕宮內妊娠率。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后輸卵管通暢情況及術后1 年內自行受孕宮內妊娠率比較 研究組術后輸卵管通暢情況及術后1 年內自行受孕宮內妊娠率與對照組比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后輸卵管通暢情況及術后1 年內自行受孕宮內妊娠率比較［n(%)］

2.2 兩組患者的圍手術期指標比較 研究組手術時間長于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術中出血量、住院費用、住院時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的圍手術期指標比較()

表2 兩組患者的圍手術期指標比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

經臍單孔腹腔鏡應用于輸卵管性不孕癥診治是手術器械通過肚臍孔單個孔進入腹部,由于單孔置鏡是選用切口直視操作,避免了傳統腹腔鏡置鏡時盲穿而有可能造成的腹腔臟器的損傷；進入腹腔后精準定位,在腹腔鏡直視下可進行輸卵管通液術,通液量大,疏通效果好,并可選擇性夾閉一側輸卵管,以降低假陽性；同時也可行輸卵管傘部造口術,或消除傘部積水、粘連,盆腔粘連分離；對部分輸卵管功能喪失需行IVF 的患者,術中可結扎輸卵管。該技術是傳統腹腔鏡手術的術式改進和創新,術后臍部外觀無明顯手術瘢痕,更美觀；同時減少了切口數目,自然減少了切口相關并發癥；并且具有術后疼痛輕等優點［6］。本研究結果表明經臍單孔腹腔鏡應用于輸卵管性不孕癥臨床診治相比傳統腹腔鏡手術的手術時間長,主要原因包括：①單孔腹腔鏡手術易出現“筷子效應”；②手術醫師對單孔腹腔鏡手術操作不及傳統腹腔鏡嫻熟。有報道［7-10］認為采用前端可彎曲的手術器械應用于單孔腹腔鏡手術能避免傳統腹腔鏡器械直線操作引起的碰撞,磁力牽拉系統、攝像機等的應用可以協助更好地暴露鏡下靶器官,為微創操作帶來更多的便利和更高的效率；因此,隨著醫療器械的不斷發展,手術醫師單孔腹腔鏡操作技術提高,手術時間可縮短。

綜上所述,運用經臍單孔腹腔鏡手術治療輸卵管性不孕癥手術時間略長,術中出血量、住院費用、住院時間、術后輸卵管通暢情況、術后1 年內自行受孕宮內妊娠率與傳統腹腔鏡手術治療輸卵管性不孕癥比較無明顯差異,且經臍單孔腹腔鏡可將手術瘢痕藏于臍孔,保持美觀性,使年輕輸卵管性不孕癥患者更愿意選擇經臍單孔腹腔鏡手術。故經臍單孔腹腔鏡應用于輸卵管性不孕癥的臨床診治適合推廣。