血液灌流聯合血液透析濾過對毒素清除及患者營養狀態的影響

熊水兵

慢性終末期腎臟疾病患者由于腎小球濾過功能損傷，腎臟對血液毒素的清除能力降低，導致毒害物質在體內潴留[1]。慢性終末期腎臟疾病患者血液毒素包括小分子水溶性毒素、中大分子毒素、蛋白質結合物毒素等，在血液凈化治療時，需要盡可能清除該類毒害物質，糾正水電解質、酸堿平衡[2-3]。目前常用的血液凈化手段包括常規血液透析、血液透析濾過、血液灌流等，但常規低通量血液透析方案治療主要清除小分子水溶類毒素，整體治療效果仍不理想[4]。為了提高毒素清除效果，延長患者生存時間，本次研究以我院治療的80例慢性終末期腎臟疾病患者為研究對象，就常規血液透析治療與采用血液灌流聯合血液透析濾過方案治療的效果做了一組對比研究分析，旨在為臨床透析方案的選擇提供依據。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年10月-2019年12月期間治療的慢性終末期腎臟疾病患者80例。①納入標準：經血常規、尿常規、腎功能檢查等確診為慢性腎功能不全；年齡18歲以上；動靜脈內瘺功能良好；研究期間均在我院進行維持性血液透析治療；認知功能正常；對研究知情同意。②排除標準：合并嚴重感染性疾病、惡性腫瘤等患者；合并慢性消耗性疾病者；近期發生心腦血管意外者；嚴重營養不良者。按照隨機數表法將患者分為對照組與實驗組，各40例。對照組患者中男26例，女14例，年齡31~78歲，平均年齡（56.28±10.25）歲；原發性疾病包括：糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎18例，高血壓腎病8例，多囊腎病4例。實驗組患者中男25例，女15例，年齡30~77歲，平均年齡（55.82±10.15）歲；原發性疾病包括：糖尿病腎病11例，慢性腎小球腎炎17例，高血壓腎病7例，多囊腎病5例。兩組患者基礎資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 ①對照組患者采用常規血液透析方案治療，使用高通量聚砜膜透析器，每周3次，每次透析時間4 h，血流速度控制為每分鐘220~280 mL，透析液流量控制為每分鐘500 mL。②實驗組患者采用血液灌流聯合血液透析濾過方案治療，交替進行，血液灌流每月第1、3周的第一次治療進行，使用高通量聚砜膜透析器與HA130樹脂灌流器進行串聯，并連接透析機，同時進行血液透析和血液灌流，血液灌流治療2 h結束，繼續常規血液透析2 h，每次透析總時間4 h，血流速度控制控制為每分鐘180~280 mL；血液透析濾過每月第2、4周的第一次治療進行，使用聚砜膜過濾器，選擇前稀釋置換方式，治療4 h，血流速度控制控制為每分鐘220~280 mL，置換液補充量35~45 L。每周的另外兩次治療同常規血液透析。兩組患者透析液均選擇碳酸氫鹽透析液，治療3個月后進行效果評價。

1.3 觀察指標 ①毒素清除效果：指標選擇血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、全段甲狀旁腺素（iPTH）、β2-微球蛋白（β2-MG），采集患者治療前與治療3個月后的動脈血進行檢測，并計算下降量進行比較。Scr、BUN使用全自動生化分析儀檢測，iPTH、β2-MG采用放射免疫法進行檢測。所有操作均嚴格根據說明書進行。②營養狀態：采用主觀整體評估（MQSGA）與營養不良-炎癥評分（MIS）評價，評價時間為治療前與治療3個月后，并計算下降量進行比較。MQSGA評分從體質量、飲食、生理功能、胃腸道癥狀、合并癥、皮下脂肪以及肌肉消耗7個方面評價，總分7~35分，分值越低營養狀態越好。MIS評分從病史、體格檢查、實驗室指標等方面評價，總分0~30分，分值越低營養狀態越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者毒素清除效果比較 治療前兩組患者Scr、BUN、iPTH、β2-MG水平與治療后兩組Scr、BUN差異均無統計學意義（P＞0.05）。與治療前相比，治療后兩組患者Scr、BUN、iPTH、β2-MG水平均顯著降低，實驗組患者iPTH、β2-MG水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前后兩組患者Scr、BUN下降量差異無統計學意義（P＞0.05）；實驗組患者iPTH、β2-MG下降值大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組毒素清除效果比較（x±s，n=40）

2.2 兩組患者營養狀態比較 治療前兩組患者MQSGA評分、MIS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。與治療前相比，治療后兩組患者MQSGA評分、MIS評分均明顯降低，實驗組患者評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前后實驗組患者MQSGA評分、MIS評分下降值均大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者營養狀態比較（x±s，分）

3 討 論

慢性終末期腎臟疾病患者由于腎臟功能受損，不能滿足機體新陳代謝的需求，隨著時間的延長，體內積累毒素將會逐漸增加，無論患者是否出現癥狀，均會造成腎功能進行性損害，導致細胞、基質蛋白等受損，可增加心血管意外、神經病變、骨骼病變等的風險，對患者健康存在嚴重威脅[5-6]。目前對終末期腎臟疾病者（CKD5期）采用常規血液透析治療主要利用半透膜原理，對尿素氮、肌酐等小分子水溶物質的清除效果較好，但對中大分子毒素如β2-MG、iPTH等的清除效果并不理想，容易增加透析相關性淀粉樣變等的風險[7-8]。采用血液灌流器進行治療時，可利用固態設備，通過吸附劑吸附血液中的毒害物質，清除外源性、內源性毒素，目前在中毒患者的搶救中已經得到了廣泛應用；血液透析濾過由于半透膜孔徑大，清除率高，同時前置換有大量置換液進行對流，故對中大分子毒素清除效率明顯提高，且較多研究指出血液灌流聯合血液透析濾過治療，對改善患者代謝紊亂以及微循環狀態，降低心血管意外發生率有較好效果[9-10]。

本次研究結果中，實驗組在采用血液灌流聯合血液透析濾過治療后，兩組Scr、BUN、iPTH、β2-MG水平均顯著降低，實驗組治療后iPTH、β2-MG水平均低于對照組，iPTH、β2-MG下降值大于對照組，提示該方案較常規血液透析治療清除中大分子毒素的效果更好。原因在于，血液灌流器吸附劑屬于中性大孔吸附樹脂，和血液有著良好的相溶性，可吸附相對分子質量300~5000的物質，且吸附速度迅速，容量大，對蛋白結合類毒性物質也有較好的吸附能力。通過聯合使用血液灌流器，可通過彌散與對流機制發揮出協同作用，可增加濾過壓力，故清除效果更好。劉明利研究中[11]，聯合組在聯用血液灌流方案治療后，β2M、iPTH水平分別為（2.13±0.37）mg/L、（504.35±105.64）pg/mL，低于常規血液透析對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與本次研究一致，驗證了血液灌流聯合血液透析濾過治療可以顯著提高中大分子毒素的清除效果。

維持性血液透析患者發生營養不良的風險很高，常見如蛋白質攝入不足、蛋白質代謝增加等，可造成骨骼肌消耗，影響體內脂肪、肌肉存貯水平，屬于造成維持性血液透析患者死亡的獨立危險因素。本次研究中實驗組患者治療后MQSGA評分、MIS評分均低于對照組，MQSGA評分、MIS評分下降值大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示血液灌流聯合血液透析濾過治療能夠改善患者的營養狀態。原因在于，慢性腎功能衰竭患者由于免疫功能損傷與紊亂，機體長期處在微炎癥以及高消耗狀態，而通過血液灌流聯合血液透析濾過治療，則可減輕機體的炎性反應，有利于促進蛋白質的合成。且通過提高毒素清除效果，也可減輕機體損傷，對組織修復也有一定作用，可形成良性循環。劉麗敏研究中[12]，觀察組終末期糖尿病腎病患者在采用血液透析聯合血液灌流治療后，主觀綜合性營養評估（SGA）評分為（5.91±0.72）分，高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），這也佐證了聯合血液灌流對改善患者營養狀態的作用。

綜上所述，對慢性腎功能衰竭者在血液凈化治療時采用血液灌流聯合血液透析濾過治療清除體內毒素的效果更為理想，且可改善患者的營養狀態，對改善患者預后有顯著效果，值得臨床推廣應用。