GnRHa在子宮內膜異位癥術后的臨床效果分析

胡 璟

子宮內膜異位癥是一種困擾著全球至少10%的育齡期婦女的婦科疾病，具有雌激素依賴性是它最大的特點[1]。子宮內膜組織在宮腔以外的部位生長是它的主要特征。目前，對于這種疾病的發生的機制還沒有一個統一的觀點，最為經典的理論是經血的逆流導致異位部位植入活的子宮內膜細胞[2]。這種內膜組織異位的種植導致嚴重的盆腔疼痛和不孕等癥狀[3]。目前對于子宮內膜異位癥的治療包括手術治療和藥物治療。前者主要以腹腔鏡為主，這種治療方法能夠對疾病進行明確診斷和分級，同時可以在直觀下切除病灶、分離黏連、恢復盆腔解剖結構[4]。術中反復的沖洗也可以起到改善盆腔微環境的作用。后者主要包括GnRHa（促性腺激素釋放激素激動劑）治療，GnRHa是一種廣泛應用于子宮內膜異位癥的治療方法。這些化合物在減少子宮內膜相關疼痛方面的功效是眾所周知的，但是由于它們的激素性質，導致它們有許多的副作用，包括潮熱等[5]。GnRHa既能作用于下丘腦軸，形成低雌激素狀態，也能直接作用于垂體外組織，如子宮內膜和卵巢[6]。這些不同的作用靶點使得GnRHa在治療子宮內膜異位癥中表現多樣性和復雜性。目前，其對子宮內膜異位癥術后的效果并不確切。所以，本文通過采用隨機對照的研究方法，探索子宮內膜異位癥腹腔鏡術后聯合GnRHa治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月-2019年3月于本醫院婦產科收治的腹腔鏡確診的80例腹痛型子宮內膜異位癥患者為研究對象（見表1），其診斷標準參照相關指南[1]。隨機分配為實驗組和對照組，實驗組患者在腹腔鏡術后加用GnRHa，共40例。美國生育協會(AFS)分期[7]：Ⅲ期 26例，Ⅳ期14例。對照組患者在腹腔鏡術后聯合使用避孕藥，共40例，AFS分期：Ⅲ期27例，Ⅳ期13例。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：患者均符合子宮內膜異位癥指南的診斷標準，具有手術指征且于我院接受腹腔鏡手術。檢查輸卵管通暢性良好。配偶精液質量正常。②排除標準：合并高血壓，糖尿病。合并對治療和預后有影響的腫瘤或既具有化療史。合并雌激素藥物禁忌。服用激素藥物或其他治療骨質疏松的藥物。

1.3 手術方法 排除手術相關禁忌，在全麻下使用腹腔鏡對盆腔進行全面的探查，根據AFS評分進行分期，同時對盆腔黏連充分松解，使其解剖結構盡可能得到恢復。在剔除卵巢異位囊腫時多保留正常卵巢組織。對于盆壁、韌帶等異位病灶進行切除或灼燒，并用可吸收線對卵巢進行縫合，術畢反復使用生理鹽水進行腹腔沖洗。

1.4 術后聯合使用GnRHa和避孕藥的方法 ①實驗組：腹腔鏡術后月經來潮的1~4天予以皮下注射醋酸亮丙瑞林微球（GnRHa）3.75 mg/次（國藥準字H20093852）。每隔4周重復一次，根據激素水平和子宮大小決定總注射計量，一般進行3~6次注射。②對照組：術后月經來潮的第1天開始口服避孕藥（去氧孕烯-炔雌醇片，注冊證號H20170258），每晚一片，連續使用21天為一個療程，共治療三個療程。兩組患者所有治療完畢后進行隨訪。

1.5 觀察指標 ①評估兩組患者盆腔疼痛（痛經或性交痛）改善程度：采用疼痛評分（VAS）[8]進行評估，評分的高低與盆腔疼痛程度呈正相關。②妊娠率：兩組患者均隨訪18個月，記錄治療完成后6個月、12個月、18個月妊娠率。③復發率：記錄治療完成后6個月、12個月、18個月復發率。④不良反應：潮熱，失眠，乏力，突破性出血。

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件（IBM公司）對數據進行處理，計量資料以平均值±標準差進行表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者疼痛評分比較 術前對兩組患者的盆腔疼痛程度進行測量，其差異無統計學意義（P＞0.05）。術后分別對各組各隨訪時間點的疼痛評分進行測量，疼痛評分均呈現下降趨勢，且隨著隨訪時間的延長，疼痛評分總體趨于下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者疼痛評分比較（x±s，分）

2.2 兩組患者妊娠率比較 計算兩組患者累計妊娠率，實驗組和對照組在第6個月表現出相同的累計妊娠率；第12個月，對照組累計妊娠率略高于GnRHa組；第18個月，實驗組的累計妊娠率超過對照組，但各隨訪時間點進行比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者妊娠率比較 例(%)

2.3 兩組患者復發率比較 計算兩組累計復發率，實驗組患者表現出更低的復發率，且各隨訪時間點進行比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者復發率比較 例(%)

2.4 不良反應 兩組少量患者治療后出現潮熱、失眠、乏力、突破性出血，且因人數少，不能進行統計學分析（兩組共12例患者出現不良反應）。

3 討 論

子宮內膜異位癥是一種復雜的困擾育齡期女性的疾病。它也是導致女性慢性盆腔疼痛最常見的原因，并且與不孕密切相關[9]。腹腔鏡手術是子宮內膜異位癥診斷和治療的金標準[10]，但患者術后復發率較高，難以達到預期的效果。所以，術后常聯合使用激素類藥物。促性腺激素釋放激素激動劑類似物（GnRHa），可高效的抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，造成體內低激素水平狀態，也是目前治療子宮內膜異位癥的方法之一。

本研究在子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后添加使用避孕藥或GnRHa，觀察其聯合治療的效果，結果表明腹腔鏡手術聯合GnRHa的患者與術后聯合避孕藥的患者妊娠率并無明顯差異，這與先前的研究一致[11]，雖然也有研究結果表明腹腔鏡術后使用GnRHa可以提高輕度子宮內膜異位癥患者術后的妊娠率，但本實驗中并未涉及，因此有待進一步的研究。本實驗還表明腹腔鏡術后聯合GnRHa比腹腔鏡聯合避孕藥有更低的復發率，腹腔鏡手術后，GnRHa治療可以使異位子宮內膜脫離雌激素的支持并抑制其生長，從而改善盆腔環境，降低復發率。先前的研究表明術后使用GnRHa可有效降低血清炎癥因子IL-17、IL-6、TNF-水平，進一步改善患者病情[12]。同時GnRHa能夠改善機體免疫水平，縮減和去除病灶，加速患者康復進展，減輕患者的疼痛。這與我們的研究結果也是一致的。手術能夠切除肉眼可見的病灶，而藥物的使用則可在根本上減低患者體內激素水平，改變盆腔微環境，從而能有效地控制疾病的進展。本研究采用隨機對照的研究方法，但樣本量有限，可能需要采用多中心研究方法來納入更多的數據和延長隨訪時間來進一步研究。

綜上所述，腹腔鏡術后聯合GnRHa對患者的盆腔疼痛有明顯的緩解作用，且能在改善患者預后的同時，無明顯的不良反應。但對妊娠率無明顯影響。