低溫可調鈉透析預防透析相關性低血壓的觀察及護理

張曉莉 張 慧

透析相關性低血壓（IDH）是血液透析（HD）過程中經常發生的急性透析并發癥之一，發生率20%~40%[1]，以高齡、糖尿病腎病、自主神經功能紊亂和心功能不全等患者發生率較高。透析過程中發生低血壓不僅會導致病人面色蒼白、出冷汗、皮膚濕冷、心率加快、肌肉抽搐及消化道癥狀等，會導致透析中的血流量不足，嚴重者影響脫水量和毒素清除率，常可誘發心絞痛、心律失常，降低腎血流量，減少殘余腎功能，嚴重影響患者生命安全[2]。低溫可調鈉曲線透析，可提高毛細血管充盈速度，穩定血漿滲透壓，保持患者透析中血容量的穩定，使其對超濾的耐受性提高，減少液體潴留，使病人的低血壓、頭暈、肌肉抽搐及消化道癥狀發生率明顯降低[3]。通過臨床觀察，選擇低溫可調鈉透析，對20例長期透析患者在透析中反復發生低血壓者進行預防及應用，使透析低血壓的發生率明顯降低，提高患者的透析充分性，收到很好的療效。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月-2020年1月在我科行規律透析的20例低血壓患者作為研究對象。①納入標準:維持性血透患者，調整了干體重和降壓藥的劑量，或停用降壓藥，將脫水量調整在干體重的3%~5%之間，在常溫透析下頻繁出現低血壓患者。②排除標準:因服用降壓藥導致的低血壓、心律失常、不配合者。其中男9例，女11例，年齡32~69歲，平均年齡（41.9±10.51）歲。維持透析時間7~127個月，平均透析時間（58.75±38.15）個月。原發疾病：高血壓6例、糖尿病5例、梗阻性腎病3例、原因不明3例、慢性腎小球腎炎1例、多囊腎1例、腎病綜合癥1例。20例患者全部來自門診透析，均無反復住院的病史，研究周期內無患者退出。兩組患者的性別、年齡、透析器型號、抗凝方式、透析間期體重增長、透析時間、病情等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所選患者在透析中無輸液、輸血、透析前8 h及透析中均未服用降壓藥、透析前中后由責任護士固定血壓計、固定非瘺側上肢手臂測量血壓。均使用DBB-27C和貝朗血透機，透析器選用B-16H聚醚砜膜，面積1.6 m2，選用碳酸氫鹽透析，透析液流量每分鐘600 mL，血流量每分鐘22~240 mL，每周3次，4 h/次，每例患者一周采取3次常規透析，另一周使用3次低溫可調鈉曲線透析，兩種透析模式每周交替進行一次，作自身對照，觀察1年內兩組透析模式發生低血壓的情況。常規常溫組（Ⅰ組）每次透析4 h，透析液電導度14.0 ms/cm，透析液溫度37 ℃（36.5 ℃~37 ℃），治療中透析液的鈉濃度、溫度、脫水速度均不變。低溫可調鈉組（Ⅱ組）透析4 h按低溫、階梯式可調鈉曲線透析，鈉曲線分10個時間段，每段24 min，上機后，每48分鐘下調一檔，由高至低依次遞減，可調鈉濃度從開始15.0ms/cm，到治療結束前48 min為14.0 ms/cm，透析液溫度35 ℃~36 ℃。透析中每30~60 min監測脈搏、血壓1次，病情有變化隨時監測，同時觀察患者神志變化。低血壓發作時血壓下降，比透前血壓下降30 mmHg或收縮壓降至90 mmHg以下，同時伴隨癥狀如頭昏、眼花、心慌、面色蒼白、出冷汗、精神萎靡、打哈欠、便意等，啟用低溫可調鈉曲線透析30 min左右，患者血壓回升，上述伴隨癥狀改善。

1.3 評價指標 IDH的診斷標準[4]：平均動脈壓即：1/3（收縮壓+2倍舒張壓）與透前相比下降30 mmHg或收縮壓降至90 mmHg以下，且患者存在出冷汗、肌肉抽搐、打哈欠、便意、意識淡漠和消化道癥狀等。

1.4 統計學方法 所有數據用SPSS 20.0統計學軟件包進行處理，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

Ⅰ組患者透析模式的透析液溫度為36.5 ℃~37 ℃，Ⅱ組患者透析模式的透析液溫度為35 ℃~36 ℃，Ⅰ組患者透析模式低血壓的發生率高于Ⅱ組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組透析模式低血壓的發生情況比較（例次）

3 護 理

3.1 透析前護理 ①準確評估干體重：及時調整患者的干體重，嚴格控制水鈉攝入量，使兩次透析之間體重增長每天小于1 kg或低于干體重3%~5%，向患者做好宣教工作。②調整和改變透析方法：可調鈉曲線透析可使血漿膠體滲透壓穩定，增加血管再充盈，防止脫水過多過快導致循環血容量減少及小分子毒素清除所致的滲透壓下降，可以較好地預防IDH的發生。血液濾過（HF）、血液透析濾過（HDF）與HD相比，使患者血容量和心搏量較穩定，對易發生IDH患者有很好的治療作用。對于敏感體質者，要選擇生物相容性好的透析器，透析前充分預沖，防止生物不相容對血壓的影響。對血容量減少不適應或由于年齡大、病情重的患者透析開始即補充血漿、白蛋白等膠體溶液，逐漸增加血流量，要嚴密監測血壓。低溫透析可增加循環系統的穩定性，一般設定透析液溫度為35 ℃。③調整降壓藥的用法：透析前測量血壓，根據病情判斷是否服用降壓藥，以免透析中血壓降低。透析中經常發生低血壓的患者，透析前降壓藥可停服一次或減量。

3.2 透析中護理 ①設定準確的超濾量：患者上機后逐漸加大所需的血流量，由兩人準確核對脫水量、可調鈉曲線、抗凝劑用量和機器溫度等治療參數。密切觀察患者的血壓和機器運轉情況，有無頭痛、頭暈、出冷汗、心慌、打哈欠、便意及消化道癥狀。②透析低血壓的緊急處理：如果發現患者血壓下降明顯，同時伴有脈搏細速，面色蒼白、出汗、打哈欠、抽搐、神志模糊等癥狀，應立即停止超濾，及時通知醫生，減慢血流量，取休克臥位，氧氣吸入，提高可調鈉濃度至14.5 ms/cm，將透析液溫度降至35 ℃，給予50%GS或0.9%NaCL 100~200 mL輸入等。待上述癥狀改善，血壓穩定后繼續透析。如血壓持續較低，癥狀不緩解，遵醫囑使用升壓藥物，對癥處理，安慰患者，消除恐懼心理，如病情繼續加重，要及時終止透析。透析中防止患者突然改變體位或站起，使血液由于重力作用流向下肢，引起腦心缺血及體位性低血壓的發生。③加強進食管理和用藥指導：向患者交代控制飲食的重要性，有針對性地進行飲食指導，避免患者在透析中進食，如患者經常在進食30 min后出現低血壓，要教育患者避免透析中進食，減少低血壓的發生；指導患者透前停服一次降血壓藥物，避免透析中口服降壓藥。

3.3 透析后護理 透析治療后稱體重，測血壓、脈搏，準確記錄實際超濾量，以供下次參考。讓其臥床休息片刻，緩慢起床，教育患者按照體位改變“三步曲”進行（即平躺半分鐘，坐起半分鐘，站立半分鐘）；對老人、自理缺陷、機體不適者，用輪椅推至體重秤旁。

3.4 心理護理 透析患者由于家庭、經濟、工作、社會等因素會引起焦慮。因IDH發作頻繁而終止透析，常因不充分透析導致嚴重并發癥，使患者容易出現焦慮恐懼心理。應向患者耐心地解釋不良情緒影響疾病的康復，消除其恐懼心理，讓患者了解良好的情緒有助于提高機體抵抗力，提高生活質量。

3.5 健康宣教 醫護人員向患者做好飲食健康宣教，增加營養，攝入優質高蛋白質飲食。嚴格控制體重增加和水鹽攝入，體重增加≤l kg/d，讓其兩次透析之間體重增長控制在干體重的3%~5%，避免因脫水過多、速度過快而導致低血壓。因進食后全身血液需要重新再分布，使有效循環血容量減少，容易發生IDH的患者在透析中避免進餐，有饑餓感時口含糖塊，囑患者透析當天的降壓藥減量或停服。

4 討 論

4.1 透析相關性低血壓發生的原因 IDH是透析中常見并發癥之一。隨著透析人群在不斷增加，糖尿病腎病和高齡透析患者在不斷增加，IDH發生率也在不斷增加。透析中低血壓的發生因素有很多[5]，主要包括有效循環容量的減少；心臟調節能力及血管順應性降低；透析液鈉濃度過低和溫度過高；營養不良、低蛋白血癥、貧血患者；透析前或透析中服用降壓藥或鎮靜劑；透析膜的生物相容性差；自主神經功能紊亂等因素。脫水過多過快是導致循環血容量減少的最常見原因。在透析過程中，隨著小分子溶質清除，血漿滲透壓下降過快，血管內外形成滲透壓濃度差，水分轉移到組織間或細胞內，引起循環血容量減少，也是引起低血壓發生的原因。

4.2 低溫可調鈉透析可有效降低透析患者低血壓的發生率 低溫透析（機溫35 ℃）可使IDH患者透析中最低血壓、透后血壓明顯提高，減少IDH的發生，這可能與透析過程中患者體溫升高，引起血容量減少和外周血管阻力下降，同時由于溫度增加，回心血量減少，易發生低血壓。學者研究報道[6]，在同等條件下，Ⅱ組與Ⅰ組比較、Ⅱ組對透析中低血壓的防治效果更好，使透析更充分。與朱麗萍等[7]研究結果一致，隨著透析時間的逐漸延長，體溫在逐漸上升，血容量在逐漸減少，容易誘發血壓下降，但低溫透析可使心肌收縮力增強，交感神經興奮，收縮血管，保持滲透壓穩定，從而預防低血壓，切勿提前終止透析。可調鈉透析是指透析液鈉濃度從透析開始至結束呈現從高到低，或從低到高，或高低交替進行，在治療結束后鈉濃度接近正常的一種透析方式。透析過程中，將鈉濃度維持在15.0~14.0 ms/cm，由高至低逐漸遞減，使透析液中Na+入血，可提高機體耐受力，在提高Na+濃度的同時，晶體滲透壓也在不斷升高，可提高血管組織的充盈，使治療結束前維持正常鈉離子濃度，對于多余的Na+可有效清除，避免Na+在體內潴留。有學者研究，高鈉透析液可降低IDH的發生，其機制為通過提高透析液中Na+濃度和晶體滲透壓，使水分從組織間隙進入血管內，明顯增加毛細血管再充盈率，維持循環血量及心血管的穩定，使IDH的發生率降低[8]。本研究觀察20例透析患者1年內采用兩組透析模式交替進行時低血壓的發生情況：常規常溫組和低溫可調鈉組低血壓發生率分別為20.5%和9.9%，低溫可調鈉組低血壓發生率明顯低于常規常溫組。

綜上所述，低溫可調鈉透析是一種簡單、經濟、有效的預防透析中低血壓的方法。可調鈉透析并未增加患者鈉負荷，透后患者口渴不明顯，透析間期患者體重變化不大，長時間應用可調鈉透析能有效促進患者心臟功能，改善體循環。在透析全過程中嚴密觀察病情變化，使透析順利完成，減少透析并發癥的發生，提高患者長期存活率和生活品質，延長其生命。