護理干預對腹腔鏡直腸癌術后預防DVT形成的影響

江洪霞

直腸癌目前已經成為世界范圍內常見的消化道惡性腫瘤之一[1]，腹腔鏡技術已經成為直腸癌根治的重要手術方式，并且對于其術后并發癥方面的研究一直未停止[2]。靜脈血栓形成（DVT）作為直腸癌術后并發癥之一，嚴重時可引起致死性肺栓塞，影響患者的預后和生活質量。在行直腸切除手術的患者中，由于圍手術期未注重對DVT的預防，導致其發生率升高，致死性肺栓塞的發生率也隨之提高。因此不僅要求術者技術熟練，還對圍術期患者預防護理提出了更高要求。本研究著重探討腹腔鏡直腸癌根治術后DVT的預防及護理方法，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隊列研究，連續納入本醫院胃腸外科2018年1月-2019年12月接收并行腹腔鏡手術治療的191例直腸癌患者，其中實驗組94例，對照組97例。對照組男性47例，女性50例，平均年齡（59.2±10.9）歲，體質指數（24.63±11.95）kg/m2；實驗組男性43例，女性51例，平均年齡（60.6±13.7）歲，體質指數 （23.07±12.14）kg/m2。兩組患者年齡、性別、術前一般檢查、疾病分期、病理分型等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 ①納入標準：影像學檢查（CT/MRI）及術前病理證實為直腸單發腫瘤。病理證實為直腸惡性腫瘤，并行腹腔鏡手術治療者；既往無栓塞或抗凝病史者；圍術期無嚴重并發癥者，無放化療史；術后均未預防性抗凝治療。②排除標準：合并嚴重的心腦血管等基礎疾?。患韧袗盒阅[瘤病史，存在放化療病史；持續類固醇激素治療患者；支架置入術后，近期使用抗凝藥物；術后需再次手術者；術后病理證實直腸良性腫瘤。

1.3 Caprini模型評估DVT發生的風險 Caprini風險評估模型中評價風險的相關因素將近有40類危險因素。本次研究結合中國患者實際情況選取具有代表性的指標，包括年齡、體質指數、有無高危疾病，外科手術、術前的創傷風險，長期臥床（＞3 d）等指標進行統計研究。

1.4 手術方法 所有患者均進行標準的根治性腹腔鏡直腸切除手術,包括保肛和不保肛手術。

1.5 護理方法

1.5.1 對照組 97例患者給予圍術期基礎護理，包括術前常規檢查及準備、術后基礎護理等。

1.5.2 實驗組 94例患者在基礎護理工作的基礎上，結合快速康復外科在腹部手術的運用，貫穿整個圍手術期實施針對性的護理干預措施。

1.5.2.1 術前護理干預 ①心理護理：采取多種活動形式，宣教圍手術期注意事項，幫助患者正確認識疾病，消除不利的負面情緒，提高患者對治療的依從性[3]。②飲食指導：建議清淡、低渣或無渣食物為主，同時，結合加速康復外科理念，術前戒煙、戒酒，培養良好作息習慣。

1.5.2.2 術中護理干預 從以下幾個方面進行護理干預。①體位的調整：降低腿架高度，并在凹槽下放置松軟棉墊?；蛟谝曇氨┞渡锌傻幕A上，對膀胱截石位進行改良，不再使用腿架，雙腿成“大”字位，雙腳抬高15°~30°，避免屈膝體位。②加強保暖：我們采用通過適量調高手術室溫度、使用鼓風機加熱、溫水沖洗腹腔來進行預防。同時，加強術中體溫監測，及時進行護理干預。③預防感染：遵循圍手術期預防性使用抗生素原則，使用二代頭孢+奧硝唑24~48 h進行預防感染，若手術超過3 h再追加一次劑量。④氣腹壓力的調整：在不影響手術操作的基礎上，盡量選擇選擇低氣腹壓（10 mmHg以下）、間斷性解除氣腹。

1.5.2.3 術后護理 ①術后鎮痛：對納入研究的患者根據疼痛評分，每隔12 h使用非甾體鎮痛藥，盡量避免使用嗎啡類鎮痛藥，并每隔24 h重新評估，以達到術后合理鎮痛的目的。②飲食干預：我們根據加速康復外科理念，對納入的94例直腸癌手術患者，統一實行以下護理干預：手術當天可飲水500 mL。術后第1 d總量增加至1000 mL，術后第2 d總量增加至1500 mL，液體均分次口服。術后第3 d開始鍛煉稀飯、面條等軟食，逐漸過渡到正常飲食。保持大便通暢，可適用乳果糖協助排便，防止出現便秘。③鼓勵術后早期活動：我們在病房走道以50 m為一單位進行長度標識，協助患者活動。鼓勵患者術后第1 d活動兩次，步行500 m左右，并可在床上活動以及按摩四肢促進血液循環。術后第2 d行走1000 m左右?；顒恿恳曰颊卟桓杏X到疲憊為宜。術后因傷口疼痛可予以必要的鎮痛對癥處理。同時觀察患者下肢溫度，有無腫脹、麻木等，如有以上癥狀應及時報告醫生處理。

1.6 觀察指標 觀察記錄兩組患者術后恢復情況，包括下肢深靜脈血栓發生情況，相關實驗室指標;隨訪兩組患者術后短期（4周）情況。

1.7 統計學方法 采用 SPSS 21.0統計學軟件包對數據進行統計處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗；率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況、病理分期情況比較 兩組患者共191例，均完成腹腔鏡直腸癌根治手術，兩組患者在術前一般情況、術后病理分期及Caprini血栓風險評分等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1、表2。

表1 兩組患者一般情況、病理分期情況比較

表2 兩組患者血栓風險評分情況

2.2 兩組患者術中情況及術后并發癥情況比較 兩組患者在術式選擇、手術時間、出血量及輸血人次等方面無差異。實驗組DVT發生1例（1.06%），而對照組患者DVT發生8例（8.23%），差異具有統計學意義（P=0.045）。同時實驗組患者胃腸道功能恢復的時間較對照組快，而在吻合口瘺、肺部感染、腸梗阻、腹腔感染等方面無差異。見表3。

表3 兩組患者術中情況及術后并發癥情況比較

2.3 兩組患者術后止凝血相關指標情況比較 相關研究表明，血漿D-dimer、FDP聯合檢測DVT發生的風險，受主觀因素影響小，準確度高，對DVT的臨床診斷和治療均有重要的指導價值[4]。因此，本次研究進一步比較兩組止凝血相關指標，兩組術前無差異，術后均處于高凝狀態，其中實驗組予以護理干預后，相關指標下降，血漿高凝狀態初步得到改善，血栓風險降低。見表4。

表4 兩組患者術后止凝血相關指標情況比較

2.4 術后隨訪 兩組患者術后發生DVT 9例，均采取臨床干預治療癥狀緩解。術后隨訪177例，失訪5例，失訪原因為患者或其家屬更換住址及聯系方式。隨訪時間為4周，分別于術后1周、2周、4周復查止凝血相關指標，并于術后第2周左右行雙下肢B超檢查，均未見明顯DVT發生。

3 討 論

腹腔鏡治療直腸癌手術在世界范圍內獲得快速推廣，目前廣泛應用于外科治療中[5]，但是術后并發癥的發生、預防及診療仍不可忽視，較常見的并發癥為出血、感染、吻合口瘺、深靜脈血栓的形成等。其中，對下肢深靜脈血栓的預防一直是結直腸外科圍手術期的熱點。在圍手術期采取積極的早期干預措施，對預防下肢深靜脈血栓發生則具有十分重要的意義。

對DVT發生的高危險因素進行預防，是預防和治療的關鍵[6]。本次研究中，對實驗組的94例患者采取針對性的護理干預措施，在整個圍手術期實施全面、系統的護理干預，結果顯示實驗組患者術后DVT發生率為1.06%，明顯低于對照組，且胃腸道功能恢復更快，縮短了住院時間，具有術后恢復快、并發癥少、患者滿意度高等優勢。其中，術前對患者進行細致的疏導和有效的溝通，能夠充分調動患者治療的積極性，提高依從性，減少負面情緒，配合治療。手術中對體位的改進、氣腹壓力的調整、積極的預防感染等措施，一定程度上減輕了下肢靜脈瘀滯及血管內皮的損傷。降低DVT的發生。結合目前已在臨床廣泛接受認可的加速康復理念[7]，術后積極早期活動、飲食鍛煉，使用彈力襪預防下肢血栓，通過適當的鎮痛提高患者舒適度和術后恢復效果。研究結果提示實驗組DVT發生率低于對照組，差異具有統計學意義。因此，實驗組實施的綜合護理干預措施是安全有效的。

近年來，DVT的預防已經越來越得到臨床工作者的重視，并且護理干預在風險評估、預防、早期發現及治療等方面起到不可替代的作用[8]。早期行圍手術期護理干預，制定科學的預防策略，能夠有效地預防DVT的發生，對改善預后具有重要意義。