胃超聲在預防圍術期小兒患者反流誤吸中的臨床應用

吳 昕 褚 冬

回顧性研究表明反流誤吸所致的死亡率占麻醉相關死亡率的比率可高達9%，如何降低圍術期反流誤吸仍是麻醉醫生亟待解決的難題[1]。傳統的禁飲食時間并不能保證患者胃部的排空。研究表明，經過嚴格的禁飲食時間仍有 4%的患者處于Perlas三級評分系統Grape 1水平以上，尤其是急診、妊娠期以及糖尿病和腸梗阻等胃排空時間延長的患者，其傳統禁飲食時間很難滿足胃排空的要求[2]。小兒患者由于不能配合手術，往往只能選擇全身麻醉，提高患兒圍術期的安全性仍是手術麻醉的關鍵。超聲引導胃內容物評估技術已經成熟的應用于臨床[3]。本研究擬評價胃超聲技術預防急診全麻下行闌尾切除術患兒反流誤吸的可行性，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年12月于我院急診全麻下行闌尾切除術的小兒患者50例，ASA分級Ⅰ~Ⅱ級，性別不限，年齡1~12歲，排除胸腹部皮膚存在外傷或局部皮膚感染、哭鬧嚴重不能配合檢查以及家屬拒絕行此檢查技術的患兒。依據隨機數字表法將患兒平均分為兩組：常規麻醉組25例患兒（C組），胃超聲組25例患兒（U組），U組患者入室后使用超聲評估患兒胃內容物，根據情況行粗大胃管置入吸引胃內容物，并于麻醉誘導前拔除胃管（此處理后再次評估胃內容物），然后快速序慣麻醉誘導。本研究已獲院倫理委員會批準，所有患兒家屬均告知其可能出現的意外情況并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患兒均在家屬的陪同下進入術前準備間，給予0.5 mg/kg的咪達唑侖口服（使用轉化糖溶液稀釋至2 mL），待安靜后常規進行心電監護。C組患兒據麻醉醫生經驗決定是否需要行胃管置入術后由巡回護士護送進入手術間；U組患兒根據既往文獻方法行超聲下胃內容物評估，并計算胃竇部面積CSA=（AP×CC×π）/4（AP=前后軸的直徑，CC=頭尾向直徑）[4]。根據Perlas三級評分系統（Grape0：仰臥位、側臥位體位下胃竇超聲掃描顯示無液體；Grape1：仰臥位下胃竇超聲掃描顯示無液體，右側臥位時有液體；Grape2：兩種體位下胃竇超聲掃描顯示均有液體）[5]，對于Grape1和Grape2或胃內容物大于0.8 mL/kg的患兒行粗大胃管置入后吸引胃內容物，然后再次進行胃超聲評估，確定胃內容物排空后拔除胃管，由巡回護士護送至手術間。兩組患兒入手術室后常規進行心電監護，面罩高流量吸氧（8 L/min），4%的七氟醚吸入，待患兒入睡后開放上肢靜脈。然后用舒芬太尼0.5 ug/kg、羅庫溴銨0.5 mg/kg以及丙泊酚1 mg/kg進行麻醉誘導，待患兒的意識逐步消失、肌肉完全松弛之后用喉鏡行氣管插管。術中根據血流動力學變化，調整七氟醚吸入濃度并間斷追加舒芬太尼和羅庫溴銨維持麻醉深度，手術由同一組手術醫生進行。

1.3 觀察指標 記錄兩組患兒一般情況、術前禁飲食時間、手術時間、反流和誤吸發生率；U組患兒超聲評估胃內容物耗用時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件分析數據，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒一般資料情況比較 兩組患兒年齡、性別、ASA分級、BMI指數、手術時間以及禁飲食時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般資料情況比較（n=25）

2.2 兩組患兒反流誤吸發生率及U組患兒超聲檢查耗用時間的比較 C組患兒有4例發生反流，顯著多于U組的0例，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患兒均未發生誤吸；U組患兒超聲引導胃內容物評估的時間為（6.75±2.49）分，見表2。

表2 兩組患兒反流誤吸發生率的比較及U組患兒超聲檢查耗用時間（n=25）

3 討 論

反流誤吸作為四大麻醉相關致死原因之一，其是一種少見卻非常兇險的全麻并發癥。研究報道急診病人圍術期反流誤吸的發生率可高達9%。誤吸少量的高酸性胃液（成人約0.25 mL/kg）即可引起廣泛性肺不張和毛細血管破裂肺泡壁充血，進一步引起免疫細胞和補體的激活，最終導致ARDS的發生。誤吸一旦發生病死率極高，目前尚無特效的搶救手段，故臨床上重在預防[6]。相關研究表明傳統的禁飲食時間并不能保證胃排空，急診患者（交感神經興奮胃排空減慢）、產婦（孕激素大量分泌以及增大的子宮壓迫胃）、糖尿病患者（自主神經紊亂使胃排空時間延長）和腸梗阻患者（內容物無法下排甚至逆蠕動）等胃排空減慢的患者在無形中增加了麻醉風險[7]。臨床上對于飽胃的患者首選局部麻醉，然而小兒患者多不配合，局部麻醉實施起來難度大，如何降低急診小兒患者圍術期反流誤吸的發生仍是麻醉醫生亟需解決的難題之一。

環狀軟骨壓迫（CP）技術是通過在環狀軟骨施加向后的壓力來暫時封閉上段食管，防止胃內容物到達咽部，起到預防反流的作用，其與其它氣道管理技術一樣，需要提前實施，操作者需要定期接受專業的訓練。CP技術最大的并發癥是氣道阻塞，輕微的有清醒患者的喉頭不適和惡心等，罕見的有食管破裂和損傷、環狀軟骨骨折以及頸部脊髓損傷的加重。臨床經驗認為CP技術更容易導致兒童發生氣道阻塞。近年來超聲引導下胃診斷技術的廣泛應用為本研究提供了技術支持[8]。本研究成功將胃超聲技術應用于急診小兒患者來評估其胃內容物含量，選用7.5~15.0 MHz線陣高頻探頭，并采用Perlas的方法來評估患兒胃內容物[5]。胃內容大于0.8 mL/kg的患兒反流誤吸的危險性增加，予以胃管置入吸引胃內容物后拔除胃管，然后再行麻醉誘導，避免了傳統使用CP技術[9]。

Perlas三級評分系統可以快捷半定量評估胃部狀態，給本研究提供了理論支持。本研究中U組患兒無一例發生反流，顯著少于C組中的4例患兒，表明胃超聲評估及后續的干預措施確實可以降低患兒反流的發生率。兩組患兒均無誤吸發生，可能與本研究的的樣本量不夠大有關，后期還需要大樣本多中心的臨床研究來提供循證學依據。U組患兒超聲引導下胃內容物檢查所耗用的時間為（6.75±2.49）分，表明此項技術操作簡便且易掌握。目前臨床上鮮有麻醉醫生將此技術應用于圍手術期患兒胃內容物的評估，本研究為今后麻醉醫生診斷飽胃患者提供了一個較優的方法。

綜上所述，胃超聲技術應用于急診全麻下行闌尾切除術的患兒可有效預防反流的發生，其操作簡單，顯著提高了患兒圍術期的安全性，值得在臨床推廣使用。