甲狀腺切除術聯合雙側中央區淋巴結清掃術治療甲狀腺乳頭狀癌的應用

姚少霖 姚志勲 林小霞

結合臨床實踐可以發現，甲狀腺乳頭狀癌的發病過程比較緩慢，且近似良性，經手術治療后，整體預后良好。但也有約1/3的患者，其病灶會轉移到頸部淋巴結，甚至破壞腺體外組織。在臨床上最為常見的是甲狀腺乳頭狀癌病灶轉移到中央區淋巴結。此類疾病，通常采用原發病灶根治術進行治療，但這種治療方法的效果還不夠理想。因此，在本研究中，將對采用甲狀腺全切除術聯合雙側中央區淋巴結清掃術，治療甲狀腺乳頭狀癌雙側腺葉病灶患者的臨床價值進行探討。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年6月-2020年6月收治的58例甲狀腺乳頭狀癌患者，且所有患者均屬于雙側腺葉病灶。將其隨機分為兩組，對照組采用甲狀腺切除術進行治療。觀察組采用甲狀腺全切除術聯合雙側中央區淋巴結清掃術進行治療。所有患者均為女性。對照組29例患者，患者年齡22~64歲，平均年齡（45.21±3.14）歲；觀察組29例患者，患者年齡22~65歲。兩組患者的一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：所選取患者均需接受影像學檢查，不存在頸側淋巴結轉移的情況。所選取患者均需接受甲狀腺細針穿刺學檢查，均確診為甲狀腺乳頭狀癌，且屬于雙側腺葉病灶[1]。本次研究，所選取患者及其家屬均知情，且簽署了同意書。同時，得到了本院倫理委員會的批準。②排除標準：術前存在鈣、磷代謝異常，嚴重心臟病，肝、腎等器官發生功能障礙，凝血功能異常等；甲狀腺惡性腫瘤復發，合并甲狀腺外浸潤[2]；其他甲狀腺癌；頸部接受過放射性核素治療的患者；其他部位發生惡性腫瘤轉移，誘發甲狀腺乳頭狀癌的患者等[3]。

1.3 方法

1.3.1 對照組 患者接受甲狀腺切除術。在手術開始前，先對患者實施氣管內插管靜脈復合麻醉。再根據患者的原發病灶情況，采取相應的治療措施，如甲狀腺葉切除、甲狀腺全部切除等[4]。在手術過程中，主刀醫師可以從患者頸部低領弧狀切口進入，采用精細被膜解剖術，結扎甲狀腺中的三級血管分支。打開甲狀腺外科被膜，切斷甲狀腺懸韌帶，并對甲狀旁腺進行相應地保護[5]。在實施手術的過程中，要避免因牽拉、結扎不當等問題，損傷喉上神經、喉返神經。在分離、結扎甲狀腺組織、動脈后，對峽部進行分離，并對甲狀腺進行常規切除，縫合切緣部位。無法保留的甲狀旁腺，可切成適當大小的顆粒，移植于患者的胸鎖乳突肌[6]。

1.3.2 觀察組 在對患者實施甲狀腺切除術的基礎上，采用聯合雙側中央區淋巴結清掃術治療。甲狀腺切除術方法同對照組。手術過程中，先進行甲狀腺切除術，再進行雙側中央區淋巴結清掃術。在手術過程中，中央區淋巴結清掃的范圍，上界至患者的舌骨水平，下界至患者的平胸骨切跡水平，外側至患者的頸動脈鞘內側[7]。在這個范圍內，對患者的環甲膜淋巴結、氣管、甲狀腺周圍淋巴結、咽后淋巴結等部位進行清掃。并對術中中央區淋巴結進行標記。對所選取的患者進行左旋甲狀腺素片藥物治療，并安排患者定期接受頸部彩超、甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白檢查。

1.4 觀察指標 對比兩組患者經手術治療后，術后出血、術后喉上神經損傷等并發癥發生率。統計觀察組患者的中央區淋巴結陽性率。對本研究選取的每一位患者進行隨訪，時間為13個月左右，可根據患者的實際情況，縮短或延長隨訪時間，通常不超過24個月。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件對本研究所收集的數據資料進行分析、處理，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后并發癥發生率比較 對比兩組患者的并發癥發生率情況，包括術后出血、喉上神經損傷、喉返神經損傷、甲狀腺功能減退，以及并發癥總發生率。結果表明，兩組患者并發癥總發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的術后并發癥發生率比較 例(%)

2.2 兩組患者術后1年復發率比較 對照組患者中有3例術后1年病情復發，復發率為10.34%。觀察組患者中，復發例數為0。觀察組患者術后1年復發率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后1年復發率比較

2.3 觀察組患者中央區淋巴結陽性率 本研究數據資料表明，在采用甲狀腺切除術的基礎上，聯合使用雙側中央區淋巴結清掃術，治療甲狀腺乳頭狀癌雙側病灶患者的過程中，患者清掃的淋巴結數量為2~7枚，平均（4.4±0.9）枚。共清除中央區淋巴結135枚，中央區淋巴結陽性患者的比例為41.38%（12/29）。

3 討 論

臨床甲狀腺癌的種類有很多，其中甲狀腺乳頭狀癌的發病率最高，且近年來發病率一直增長[8]。甲狀腺乳頭狀癌早期具有區域淋巴結轉移的特點，且1/5的淋巴結轉移無法通過影像學檢查發現，需要通過對中央區淋巴結進行預防性清掃來證實[9]。從甲狀腺的淋巴引流來看，一側的極少轉移到對側中央區淋巴結，關于這方面的文獻報道很少。因此對大多數患者來講，一般僅清掃患側中央區即可。但是，如果是很大（比如2.5 cm以上）、峽部、甲狀腺下極時，轉移到對側中央區的可能性加大，但也僅限于對側氣管前和氣管旁轉移，也不會轉移到對側喉返神經深面。因此，即使需要清掃對側中央區，也只需將對側氣管前或/和氣管旁（第一層+/-第二層）清掃即可。

在本研究中，采用甲狀腺切除術的對照組，患者術后1年復發率為10.34%，而采用甲狀腺切除術聯合雙側中央區淋巴結清掃術的觀察組，患者術后1年復發率為0，兩者對比，具有統計學意義。兩組患者術后并發癥發生率對比，不具有統計學意義。此外，觀察組患者中央區淋巴結陽性的比率為41.38%。這說明，對甲狀腺乳頭狀癌患者來說，采用甲狀腺切除術聯合雙側中央區淋巴結清掃術，能夠有效降低患者術后1年復發率，降低淋巴結隱匿性轉移風險，且不會增加并發癥發生率，治療效果比較理想，值得進行臨床推廣應用。