雙側側腦室外引流聯合腰大池引流術在重度腦室出血患者中的應用

葉 昀 許令明 蔣昌政 張道兵

目前，我國人口老齡化，生活快節奏等因素使得高血壓患病率顯著增加，因高血壓發生重癥腦出血患者日益增多[1]。重癥腦出血若不能及時有效地處理，腦室系統中因蛛網膜顆粒阻塞等致腦脊液循環障礙，患者早期即有腦積水表現，患者的致殘率和死亡率明顯升高[2]。故及時有效清除出血，降低并發癥是重度腦室出血治療的關鍵[3]。我科室近3年采取雙側側腦室外聯合腰大池引流手術治療重度腦室出血患者，取得較為滿意的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取本醫院神經外科于2018年1月-2020年12月收治入院的76例重度腦室出血患者作為研究對象，按治療方式不同分為實驗組（雙側側腦室外引流聯合腰大池引流術）和對照組（雙側側腦室外引流術），每組各38例患者。入院時患者如有惡性腫瘤、血液系統疾病、嚴重心肺系統疾病的均予以排除。納入本研究的76例患者入院時，頭顱CT檢查提示有腦室系統出血，腦室出血按Graeb評分為重度腦室出血，入院后急診手術治療。兩組重度腦室出血患者在年齡、性別、出血部位、發病后就診時間方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究獲醫院倫理委員會批準，患者家屬知情同意。

1.2 治療方法 兩組患者入院后，均積極行頭顱CT檢查，明確診斷后立即行雙側側腦室外引流術，其中實驗組患者術后24 h內行腰大池引流術。雙側側腦室外引流術多采取穿刺雙側側腦室額角，穿刺點為冠狀縫前2.0 cm，中線旁開2.5 cm，穿刺進入側腦室的額角后，將引流管充分固定。腰大池引流術手術方式，穿刺點多選擇位于L3/4椎間隙，視實際情況進行上移或下移一個腰椎間隙，將穿刺針入蛛網膜下腔后，置入引流管于腰大池處，深度為15 cm左右，需勻速（10~15 mL/h）引流，引流瓶高度按照引流量多少調整。術后2 d，為保證腦室系統引流管通暢，可采取3 mL生理鹽水中加入20000 IU尿激酶，通過三通閥將生理鹽水加入側腦室，夾閉三通管2 h后再打開。引流管拔管處理，可于術后7 d拔去側腦室引流管，術后14 d內拔去腰大池引流管。對照組患者除未進行腰大池引流外，同上雙側側腦室外引流術，術后2 d可在腦室系統注入尿激酶，術后7 d拔除側腦室引流管。若為血性腦脊液，可實施腰椎穿刺使得腦脊液轉清。兩組重度腦室出血患者均于術后7 d內復查頭顱CT。

1.3 觀察指標 比較兩組重度腦室出血患者的腦脊液轉清時間、術后7 d血腫清除率、術后并發癥如腦積水、顱內感染等發生率。參考相關文獻術后3個月預后采用格拉斯哥預后評分（GOS）評分標準判定患者的神經功能恢復情況[3]，5分表示病情恢復良好；4分表示輕度殘疾；3分表示重度殘疾，需人照料日常生活；2分表示植物生存；1分表示死亡。GOS評分為5分和4分為神經功能恢復優良。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，兩組患者腦脊液轉清時間、GOS評分等計量資料比較采用（±s）表示，行配對t檢驗；兩組患者術后血腫清除率、并發癥發生率等采用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的術后情況比較 兩組患者入院后，絕對臥床休息，積極降低并且穩定血壓≤160 mmHg/100 mmHg，積極止血、脫水降顱壓等對癥處理，并預防并發癥如保護胃黏膜等處理，對照組5例患者死亡，實驗組3例患者死亡。實驗組患者腦脊液轉清時間明顯短于對照組（P＜0.05）。術后7 d內復查頭顱CT，實驗組患者術后7 d血腫完全清除率明顯高于對照組（P＜0.05）。術后對照組有9例（23.68%）患者出現腦積水現象，患者表現為頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊等癥狀，經脫水對癥處理癥狀緩解，實驗組有2例（5.26%）腦積水，予以對癥處理，實驗組患者術后腦積水發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。對照組患者發生顱內感染4例（10.53%），實驗組患者發生顱內感染3例（7.89%），兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩者患者術后情況比較

2.2 術后GOS評分 術后3個月，患者出院門診隨訪，以GOS評分標準判定。對照組患者中4例5分，10例4分，12例3分，7例2分，5例1分；實驗組患者中8例5分，19例4分，4例3分，4例2分，3例1分。實驗組患者GOS評分優良27例（71.05%），明顯高于對照組的14例（36.84%），兩組差異有統計學意義（χ2=8.951，P=0.003），表示實驗組患者神經功能優良預后更好。

3 討 論

在臨床上，由于重度腦室內出血會引起腦脊液回流急性梗阻，患者病情較為兇險，若治療不及時，僅僅內科治療或單純腦室外引流清除出血，患者預后不佳，甚至會出現死亡。同時，重度腦室出血早期會并發腦積水，對丘腦和腦干出現壓迫現象，甚至出現腦疝，表現為神經功能損傷，GOS評分下降，甚至腦壞死。因此，臨床腦室內出血治療中及早通暢腦脊液回流特別是有腦積水現象非常重要[4]。腦室內出血不能及時充分引流，形成腦室鑄型，腦脊液循環障礙，藥物很難有效清除，行雙側側腦室外引流是目前臨床常用的治療腦積水和清除血凝塊，保證腦脊液循環通暢，解除壓迫腦干，有效減少患者致殘和致死情況，恢復患者術后意識和神經功能，降低顱內感染發生[5]。本組76例重度腦室內出血患者引流后，對照組患者33例，聯合引流的實驗組患者中35例被挽救生命，兩組比較差異無顯著性，需進一步收集病例以獲得準確研究結果。

在雙側側腦室引流的基礎上聯合腰椎穿刺引流腦脊液；可更快的促進腦脊液循環，有效防止血性腦脊液的影響和腦室積血占位，降低其壓迫下丘腦和腦干，防止蛛網膜下腔粘連[6]。因腦出血進入腦室系統形成血性腦脊液，分解產生氧自由基加重損傷腦組織，腦室內積血引起腦室血性粘連和蛛網膜顆粒阻塞，降低腦脊液吸收，引起腦積水，導致患者顱內壓升高，進一步延緩腦脊液吸收。同時，在腦室內出血早期，聯合腰大池引流能夠有效引流出血性腦脊液，從而降低血性腦脊液分解產生的氧自由基和有害損傷腦組織，及時使顱內壓下降和腦脊液的吸收[7]。本研究也證實，聯合性腰大池引流，使得重度腦室出血患者的血性腦脊液和有害分解產物及時有效的引流后，實驗組患者較對照組患者腦室系統在更短時間內填充脈絡叢組織產生的新腦脊液，縮短了血性腦脊液轉清時間。同時，術后7 d內復查頭顱CT，血腫完全清除，實驗組較對照組血腫完全清除率明顯增高。術后3個月GOS評分證實，實驗組患者神經功能恢復較對照組更有效。在腰大池引流時，長期置管，應嚴格無菌操作。為安全高效引流腦脊液，在腦室外引流聯合腰大池引流時應使用專用腦室硅膠引流管，若凝血塊堵塞引流管，引起腦脊液引流不暢時，可應用20 mL生理鹽水反復注射沖洗腰大池引流管內使其通暢，每天腰大池腦脊液勻速引流，量10~15 mL/h；同時，嚴格執行無菌操作以防感染[8]。本研究顯示，嚴格的無菌操作和有效的引流管護理[9]，聯合腰大池引流的實驗組患者術后顱內感染發生率與僅實施雙側側腦室外引流差異無顯著性。

總之，緩解急性腦積水和腦脊液循環梗阻，清除腦室內積血，從而降低繼發性腦干損害，是臨床上治療腦室內出血的關鍵，不僅可以維持腦室內出血患者生命，而且提高患者生活質量。雙側側腦室穿刺引流聯合腰椎穿刺引流腦脊液在臨床操作中，方法簡易、操作安全、療效顯著，可有效減少并發癥，值得臨床推廣應用。