腹股溝韌帶上連續髂筋膜間隙阻滯在髖關節置換術后鎮痛中的應用

吳克義 葉枝秀 唐朝亮 胡成云 柯德聲

髖關節置換術是骨科常見手術種類之一，術后需要早期功能鍛煉，而由于手術創傷大，疼痛劇烈導致患者功能鍛煉延遲，不利于患者恢復。患者自控靜脈鎮痛（PCIA）雖然能夠減輕術后疼痛，但是對于老年患者尤其是合并有心、肺功能受損時，PCIA會增加術后疼痛管理相關的并發癥。靜脈鎮痛藥物中阿片類藥物會增加術后惡心、嘔吐以及皮膚瘙癢等癥狀，明顯限制了PCIA在術后鎮痛中的應用，此外，還會影響患者術后精神狀態[1]。連續硬膜外鎮痛雖然能夠提供良好的術后鎮痛，且對患者術后認知功能幾乎無影響，然而會導致患者術后低血壓和尿潴留，而且在硬膜外穿刺置管過程中有發生神經損傷以及硬膜外血腫的風險，導致這種術后鎮痛方式同樣受到限制[2]。

近年來超聲引導下外周神經阻滯迅速發展，超聲可視化幫助麻醉醫生實現精準阻滯，提高神經阻滯成功率，降低損傷[3]。對于髖部骨折患者在搬動體位之前超聲進行髂筋膜間隙阻滯，可顯著減輕體位變動導致的劇烈疼痛及其誘發的循環劇烈波動[4]。臨床操作中，常見有兩種穿刺部位，包括腹股溝韌帶上和腹股溝韌帶下穿刺，臨床案例顯示，腹股溝韌帶上穿刺置管用于術后鎮痛，可明顯降低術后補救性鎮痛藥物使用劑量，其原因可能為腹股溝韌帶上方穿刺置管后，局麻藥更容易擴散至股外側皮神經和閉孔神經，從而對髖關節的阻滯效果更完善[5]。本臨床研究擬觀察超聲引導下腹股溝韌帶上連續髂筋膜間隙阻滯在髖關節術后鎮痛中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院倫理委員會同意，并與患者簽署知情同意書。選取本院2016年6月-2018年2月收治的股骨頸骨折患者67例，男28例，女39例，年齡59~76歲，美國麻醉醫師學會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，所有患者均無嚴重心肺疾病及肝腎功能障礙；無慢性疼痛及長期服用鎮痛藥物史；無外周神經病變或損傷；無精神和神經系統疾患；無嚴重的聽覺或視覺障礙及交流障礙等。采用隨機數字表分組法將患者分為靜脈鎮痛組（V組）和連續髂筋膜間隙鎮痛組（I組），V組34例患者，I組33例患者。

1.2 麻醉及鎮痛方法與術式 兩組患者均接受氣管插管全麻，術中使用丙泊酚（2~3 mg/kg/h）、瑞芬太尼（0.15~0.25 ug/kg/min）以及順式阿曲庫銨（1~2 ug/kg/min）泵注維持，術中平均動脈壓波動維持在基礎值20%以內，術畢送至恢復室拔管。V組連接靜脈通道鎮痛泵（舒芬太尼2 ug/kg+地佐辛10mg+NS=100 mL，預充劑量4 mL，泵速2 mL/h）；I組在超聲引導下進行腹股溝韌帶上穿刺，將高頻探頭置于患側髂前上棘水平，使用平面內穿刺法，從外向內進針穿刺，穿刺針到達髂筋膜與髂肌之間時注射生理鹽水5~10 mL進行“水分離”，確定穿刺針到達髂筋膜間隙后置入導管，置管深度5 cm，連接鎮痛泵（0.894%羅哌卡因30 mL+地塞米松10 mg+NS=100 mL，即0.3%羅哌卡因，預充劑量10 mL，泵速2 mL/h），并固定好導管[6]。兩組患者在氣管插管全麻后均接受側方入路髖關節置換術，術中患者循環未發生長時間較大波動，出血量100~400 mL。

1.3 觀察指標 分析兩組患者術后24 h患肢主動運動VAS疼痛評分，補救性鎮痛藥物曲馬多的使用劑量，惡心嘔吐發生率，手術結束后開始主動活動時間以及患側肢體肌力評估（患肢肌力評級4級及以上患者比例），術前1天和術后24h簡易精神狀態量法（MMSE）評分，采用數字評分法（NRS）量表評價患者對術后鎮痛的滿意度，0分為最不滿意，10分為最滿意。

1.4 統計學分析 使用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料用率表示。兩組獨立樣本組間比較采用t檢驗，組內多組數據比較采用重復測量方差分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料情況的比較 兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者一般資料及手術一般情況的比較

2.2 兩組患者VAS評分、曲馬多使用劑量以及術后惡心嘔吐發生率的比較 V組患者術后24 h患肢主動運動VAS評分、補救性鎮痛藥物曲馬多使用劑量、術后惡心嘔吐發生率顯著高于I組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分、曲馬多使用劑量以及術后惡心嘔吐發生率的比較

2.3 兩組患者MMSE評分、術后開始主動活動時間以及患肢肌力的比較 V組患者MMSE術后評分明顯低于I組（P＜0.05），手術結束后開始主動活動時間遲于I組（P＜0.05），而兩組患者術后患肢肌力評級4級及以上患者比例差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者MMSE評分、術后開始主動活動時間以及患肢肌力的比較

2.4 兩組患者對術后鎮痛滿意度的比較 I組患者的術后鎮痛滿意度高于V組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者滿意度的比較（例）

3 討 論

髖關節置換術后早期進行功能鍛煉有利于髖關節功能的恢復[7]。而手術創傷誘發的疼痛導致患者拒絕配合早期自主活動鍛煉，從而影響術后康復。連續硬膜外鎮痛可以提供良好的鎮痛效果，降低術后患者補救性鎮痛藥物使用劑量，然而仍有惡心嘔吐的病例報道，其原因可能為硬膜外阻滯導致下肢血管擴張誘發血壓下降，胃腸蠕動減慢，從而發生惡心嘔吐。而且硬膜外穿刺和置管所導致的神經系統并發癥較外周神經阻滯多，并影響髖關節術后抗凝治療。另外，硬膜外阻滯雖能夠提供良好的術后鎮痛效果，但由于硬膜外阻滯時同時阻滯了雙側脊神經根，患者術后雙下肢肌力受到明顯抑制，從而導致患者術后髖關節主動活動受限[8]。

手術創傷誘發組織細胞釋放炎癥介質以及神經遞質，導致患者痛閾降低，產生痛覺過敏。舒芬太尼是阿片類受體激動劑之一，其與受體親和力強，鎮痛效果確切，可有效降低傷害性刺激的傳入，達到鎮痛效果[1]。然而術后靜脈阿片類藥物鎮痛使患者惡心嘔吐發生率顯著增加[9]。本次臨床研究中，V組術后舒芬太尼聯合地佐辛靜脈鎮痛患者的惡心嘔吐發生率顯著高于I組髂筋膜阻滯的患者。髂筋膜為覆蓋于髂肌表面的一層結締組織，其與髂肌之間的間隙即為髂筋膜間隙，股神經、股外側皮神經以及閉孔神經均走行于此間隙[10]。后外側入路髖關節置換術區域受支配神經主要包括股外側皮神經、股神經、閉孔神經以及坐骨神經關節支[11]。超聲引導下腹股溝韌帶上連續髂筋膜間隙阻滯可以避免穿刺誘發的神經損傷等并發癥，更能夠達到精準穿刺置管，提高鎮痛有效率。本次臨床研究中，I組連續髂筋膜阻滯患者術后24 h患肢主動運動VAS評分顯著低于V組，從而使患者術后主動活動時間早于V組，而且惡心嘔吐發生率也顯著低于V組（P＜0.05）。

術后疼痛被認為是術后認知異常的重要誘發因素之一，一項Logistic回歸分析表明術后24 h VAS評分高是非心臟手術術后認知功能異常的危險因素之一[12]。本次臨床研究中，I組連續髂筋膜阻滯能夠提供良好的術后鎮痛，降低術后24 h患肢主動運動VAS評分，從而使得患者MMSE評分高于V組，有效降低患者術后認知功能異常的發生。

髂筋膜間隙阻滯可導致股神經以及閉孔神經阻滯，可能會影響患肢膝關節伸直以及大腿內收，從而導致患者術后功能鍛煉受限。本次臨床研究中，I組患者髂筋膜阻滯使用的局麻藥羅哌卡因濃度較低，產生感覺運動分離，對患肢肌力影響輕微，兩組患者術后患肢肌力4級及以上所占比例的差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，超聲引導下腹股溝韌帶上連續髂筋膜間隙阻滯用于髖關節置換術后鎮痛安全可行，對患肢肌力影響輕微，有利于患者術后早期關節功能鍛煉，促進患者康復，而且患者對鎮痛效果滿意，此項技術值得在臨床中推廣使用。