基于超聲造影的LI-RADS應用進展

王妍潔，李志艷

美國放射學會（American College of Radiology,ACR）2011年發布了第一版肝臟影像報告和數據管理系統（liver imaging reporting and data system,LI-RADS），該系統主要基于CT和MRI的數據，對肝臟結節的性質進行評估，以實現影像學等級劃分的結構化、規范化、標準化，為肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）等肝臟惡性疾病的早期發現提供統一的影像學標準。隨著超聲造影（contrast-enhanced ultrasound, CEUS）臨床應用的推廣和診斷效能的驗證，ACR于2016年發布了基于超聲造影的肝臟影像報告和數據管理系統（contrast-enhanced ultrasound liver imaging reporting and data system, CEUS LI-RADS），并于2017年進行版本更新。本文就ACR發布的2017版CEUS LI-RADS在臨床診斷中的應用進展作一綜述。

1 肝臟CEUS基本原理

肝臟CEUS主要是通過病灶局部造影劑動態灌注特征及不同時期病灶與周邊肝組織的增強對比情況，實現對病灶性質的區分與鑒定。常用的超聲造影劑由直徑小于紅細胞的懸浮微泡制成，其高強度背向散射增加了病變區域與正常組織的對比度，可以清晰顯示組織動態灌注情況，為病灶診斷提供影像學信息[1-2]。目前，廣泛使用的超聲造影劑包括意大利Bracco公司的SonoVue和美國GE公司的 Sonazoid，前者是具有磷脂膜的全氟氣體制劑，后者由包裹在卵磷脂酰絲氨酸蛋殼中的全氟丁烷微泡組成，相較于SonoVue具有觀察時間更長的特點[3]。

因肝臟由肝動脈和門靜脈雙重供血，因此肝臟CEUS存在不同時相[4]。在注射造影劑至30～45 s內屬于以肝動脈供血為主的時相，此階段被稱為動脈期，造影劑開始逐漸進入肝臟組織內；門靜脈供血為主的階段自動脈期后持續到120 s左右，正常肝組織可見造影劑持續強化，此階段為門脈期；120 s后造影劑微泡逐漸從肝實質清除，這一過程持續約4～8 min，此階段為延遲期。注射造影劑后約8～30 min為血管后期（Kupffer期），其主要在使用造影劑Sonazoid時觀察到的，基本原理是肝臟Kupffer細胞吞噬、攝取造影劑后顯像。見表1。

表1 肝臟超聲造影時相劃分Table 1 Time phase division in liver CEUS

2 CEUS LI-RADS研究進展

2.1 CEUS LI-RADS基本介紹 LI-RADS是繼乳腺超聲影像報告和數據系統、甲狀腺超聲影像報告和數據系統后提出的又一影像解讀規范化系統，其主要對患HCC高危人群的肝臟結節性質進行評估。2011版主要以CT和MRI圖像作為信息源，2016版新增CEUS作為信息源。CEUS可作為CT或MRI檢查不確定結節的再次檢查手段，用以鑒別增強CT/MRI無法劃分為肯定良性或肯定HCC的病灶（包括LR-3類、LR-4類或LR-M類）性質，也可作為新發現的小結節的初步診斷手段[5]。研究證實，CEUS LI-RADS對部分CT/MRI LI-RADS歸類為LR-3類、LR-4類的非動脈期高增強（arterial phase hyperenhancement, APHE）可疑結節的再次評估、分級調整具有實際意義[6-9]，CEUS對于APHE的觀察效果優于CT/MRI，主要是由其實時、動態的成像特點決定的[10]。

2.2 CEUS LI-RADS特點 2017版CEUS LI-RADS從時相劃分、系統模式與計時方式、造影劑分類、掃查方式與圖像采集、錄制時間與成像參數、注射技術及測量平面等方面做出了規范[11]。CEUS LI-RADS強調了靶結節灌注特點中APHE的重要性，將動脈期低/等增強統一劃分為“非高增強”。與CT/MRI不同，因超聲造影劑為血管內造影劑，不會滲漏到腫瘤包膜大間隙中，CEUS未將“包膜增強”作為診斷HCC的主要特征。此外，因超聲的動態性和操作者依賴性，很難重復捕捉到完全相同的成像平面，閾值增加對于CEUS LI-RADS的分級評估重要程度遠低于CT/MRI。CEUS LIRADS以趨向于100%的陽性預測值制定LR-5類病灶的標準，其診斷HCC可信度很高，幾乎消除了膽管細胞癌誤診風險，但敏感性存在一定程度降低的可能。

2.3 CEUS LI-RADS分級評估 CEUS LI-RADS把高危HCC患者肝臟結節分為LR-1（確定良性）、LR-2（良性可能性大）、LR-3（HCC中度可疑）、LR-4（HCC可能性大）、LR-5（確定HCC）、LR-M（確定或可能的非HCC惡性結節）、LRTIV（靜脈內癌栓）和LR-NC（無法分類）共8個類別。基于不同成像特征對肝臟結節性質進行評估，LR-1為確定良性，LR-5為確定HCC，由1～5類風險評估逐漸增強。分級指征主要包括病灶大?。ㄒ?0 mm和20 mm為界）及CEUS灌注特征（動脈期增強方式、廓清方式）。LR-M指考慮為惡性但不考慮為HCC的病變，如膽管細胞癌、混合型肝癌或轉移性肝癌等，該類旨在將HCC與非HCC惡性病變區分開來，對于評估肝移植價值很有意義，主要征象包括動脈期邊緣強化、快速廓清和顯著廓清[12]，尤其是膽管細胞癌門靜脈廓清速度顯著早于HCC[13-15]。其病理學基礎可能與腫瘤內動脈密度、微血管密度及纖維間質構成相關[16]。LR-TIV指在靜脈內可見癌栓，但原發病灶不一定來源于HCC。不同分級對應不同處理方式，低級別可持續監測不進行積極干預，較高級別可進行CT/MRI影像學檢查、重復CEUS或按照HCC的臨床治療方式進行處理[17]。此外，如果靶病灶已通過病理證實為惡性腫瘤或非肝細胞起源的良性病變，應報告病理診斷，而非CEUS LI-RADS類別。

3 CEUS LI-RADS的應用進展

3.1 CEUS LI-RADS診斷HCC性能檢驗 自指南發布以來，多項研究證實其對于HCC高危人群肝臟結節的診斷具有重要意義。有學者聚焦于灰階超聲上的肝臟結節形態學特點，通過卡方檢驗及多因素 Logistic 回歸分析，篩選惡性病變獨立預測因子，提出了基于灰階超聲的 LI-RADS，并使用CEUS LI-RADS進行聯合評估，結果顯示對灰階超聲分類為LR-3類或LR-4類的100個病灶聯合CEUS LI-RADS調整分類結果，其診斷HCC的敏感度為91.67%，特異度為93.75%，相較于僅單純灰階超聲的評估性能明顯提高[18]。一項多中心研究針對1006個肝臟結節進行回顧性分析，發現LR-5類對HCC的預測準確率達98.5%，證實LR-5類對HCC具有非常高的特異性且適用度很好[19]。多項研究運用CEUS LI-RADS對高危人群肝臟結節進行分級評估，以手術或穿刺病理結果為金標準，均證實了其預測HCC具有較高的診斷價值[20-24]。研究表明，對＜2 cm的肝臟結節，使用CEUS LIRADS預測評估也具有可行性[25-26]。

3.2 CEUS LI-RADS觀察者一致性檢驗 影像學主要依據觀察者經驗對圖像信息進行綜合分析，基于影像學評估的分類標準應當具有較好的觀察者一致性，盡可能減少因個體主觀因素導致的診斷誤差。Schellhaas等[27]首次比較了MRI LIRADS與CEUS LI-RADS兩種影像管理系統在高危HCC患者診斷中的觀察者一致性，結果表明CEUS和MRI在APHE的判讀方面一致性很好，而MRI LI-RADS整體分析觀察者一致性優于CEUS LI-RADS。此外，部分研究認為MRI LIRADS與CEUS LI-RADS系統間觀察者一致性在LR-3類及LR-4類病灶中的一致性較強，而對LR-M類、LR-5類一致性中等[28]。部分學者認為MRI LI-RADS與CEUS LI-RADS的觀察者差異主要是對廓清的判定方面存在分歧，MRI對于廓清判讀的一致性方面優于CEUS[29]。而CEUS在檢測富血供型HCC方面的診斷性能明顯優于CT/MRI，即使在直徑＜3 cm的結節中，這種優勢也是顯著的[30-31]。

此外，多項研究對CEUS LI-RADS系統內部觀察者一致性進行分析，Kappa值均在0.7左右，不同觀察者對基于CEUS的肝臟結節特征識別及級別劃分具有良好的一致性[19，32-33]。但在Zhou等[34]開展的研究中，觀察者對于“晚期/輕度廓清”和“早期/顯著廓清”判讀的一致性中等，且兩項輔助特征對于幫助分級調整的作用不佳。因此，有待更多研究提供臨床證據，推進不同影像學手段及不同觀察者之間的一致性，進而形成更加科學、可行的LI-RADS分級系統。

4 局限與展望

目前，2017版CEUS LI-RADS已在部分研究中證實其可行性，但臨床使用率卻仍遠低于其他診斷系統，主要原因是其存在一些亟待解決的問題：（1）應用范圍受限。評估對象僅針對HCC高危人群而非全部人群，且尚未對灰階超聲不可見的病灶及治療后的病灶分級進行評估。（2）未將灰階超聲檢查提供的信息納入診斷標準?；译A超聲上肝臟結節形態、邊界、血供情況、內部回聲、特殊征象等表現在輔助診斷HCC方面有一定的幫助[18]。（3）部分肝臟非典型病變的造影表現缺乏規范化的描述用語和分級標準。如①某些肝臟炎性病灶CEUS強化方式與惡性腫瘤相似[35]，易誤判分級從而選擇錯誤的處理方案。②肝硬化壞死結節，CEUS通常表現為三期無增強模式，參考此分類標準無法恰當歸于任何一級。（4）對于LR-4類和LR-5類區分的必要性存疑。研究表明，不同病理分期的肝纖維化導致的APHE具有一定差異，APHE的有無對結節劃分為LR-4類或LR-5類的判定會產生影響，且目前臨床針對LR-4類和LR-5類結節的處理方式接近（按照HCC的臨床治療方式進行處理），若融合LR-4類與LR-5類共同定義HCC風險度分級，可能更符合臨床需要[36]。

盡管CEUS LI-RADS當前仍然存在一些問題，但相信隨著多中心、大樣本研究的不斷驗證及臨床總結反饋，CEUS LI-RADS會不斷趨于完善，其在肝臟結節的診斷與鑒別方面將會發揮越來越重要的作用。