成人脊柱朗格漢斯細胞組織細胞增生癥誤診1例

貝承麗，葉江英，傅滿姣，陳紅梅

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis, LCH）是一組原因未明的以局部器官或者全身的組織細胞增生為特點的罕見性疾病[1]，多見于兒童及青少年，成人發病率低[2]。骨骼系統LCH最常見的發病部位顱骨、盆骨、肋骨等，其次是脊椎。據文獻報道約6.5%～25.0%的病灶發生于脊柱[3]，由于LCH患者缺乏典型的病史和特異性臨床表現，臨床容易誤診、漏診。我院近期收治了1例原發于腰椎的LCH，臨床誤診為脊柱結核。現報道如下。

1 病例報告

1.1 病史及查體 患者，男，28歲，因“反復腰痛及右髖部疼痛3年余”于2015年12月25日第3次收入長沙市中心醫院?；颊哂?2012年10月開始出現無明顯誘因腰痛及右髖部疼痛，無發熱、盜汗、咳嗽、消瘦等不適。既往體健，無家族病史及傳染病接觸史。查體：體溫36.4 ℃，皮膚無黃疸，咽不紅，淋巴結不大。心肺腹查體未見異常。脊柱生理曲度正常，右腰肌緊張，有壓痛。腰4/5棘突間及右側椎旁壓痛明顯，向右側下肢放射，右側坐骨神經行程有壓痛。腰椎過屈活動疼痛受限，腰椎拾物試驗陽性。鞍區及雙下肢皮膚感覺靈敏，雙下肢肌力、肌張力正常。

1.2 輔助檢查 結核抗體IgG+IgM檢測顯示結核抗體IgG 陽性；C-反應蛋白 36.10 mg/L；紅細胞沉降率39 mm/h；血常規、肝腎功能、大小便常規、腫瘤標志物、肺部CT未見異常，痰抗酸染色陰性。結核菌素皮試為強陽性。腰椎CT：腰4/5椎間盤向周圍稍膨出約2 mm，相應硬膜囊稍受壓，腰5椎體右半側及其右側橫突和椎板見有斑片狀骨質破壞區，破壞區見有斑點狀死骨影，其右前方椎旁軟組織腫脹，增強后腫脹軟組織呈環形強化（圖1）。

圖1 起病后腰椎影像學改變腰5椎體右半側見有斑片狀骨質破壞區，破壞區見有斑點狀死骨影（紅色箭頭所指）Figure 1 Change of lumbar spine imaging after onset

1.3 診療經過 入院后予以四聯（異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺）診斷性抗結核治療，腰痛及右髖部疼痛癥狀較前好轉出院，建議其行診斷性抗結核治療2～3個月后行手術治療。但患者抗結核治療后癥狀完全緩解，遂不同意手術治療，堅持四聯抗結核治療18個月的療程后于2014年5月遵醫囑停藥，期間規律復查腰椎CT均提示病灶較前逐漸好轉。停藥后1年半，于2015年10月腰痛再次發作，伴有胸痛及右頸部淋巴結腫大，無發熱、咳嗽、盜汗及消瘦。再次就診并行胸腰椎CT示左側髂骨新見片狀骨質破壞區，達骶髂關節面及髂骨后緣，腰5椎體骨質吸收破壞范圍較前明顯增大，右髂骨（骶髂關節面下）斑片狀骨質破壞區范圍稍顯增大，余況大致同前。胸9椎體異常信號灶考慮結核可能。頸部CT增強顯示雙側頸血管鞘周圍、頜下、骸下及右側鎖骨上窩見多發結節影，部分密度欠均勻，增強掃描呈結節強化，較大者直徑約18 mm，右側較多、較大，右側部分結節內見液化壞死區。因既往有腰椎結核病史，遂考慮為胸腰椎結核復發及淋巴結結核可能，予以診斷性抗結核治療2個月后于2015年12月29日在全麻下行后路腰5結核病灶清除、椎管減壓、腰4/5椎間盤切除、腰4/5椎間Cage植骨融合、腰5骶1全皮質骨椎弓根釘棒內固定術及左髂后上棘病灶清除、植骨術，術中病灶組織（髂骨病灶、腰5椎體病灶組織）活檢結果回報：送檢物鏡下見炎性肉芽組織背景下有大量組織細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，結合免疫組織化學（免疫組化）染色結果考慮為LCH（圖2）。遂于2016年1月19日開始腰椎病灶調強適形放療，放療15次后于2016年2月5日結束治療，之后未再有胸腰痛等不適，目前已隨訪2年，恢復良好。

圖2 髂骨病灶、腰5椎體病灶組織活檢病理A.炎性肉芽組織背景下有大量組織細胞及嗜酸性粒細胞浸潤；B.免疫組化[CD68（+），S100（+），CD1a（+），CD3淋巴細胞（+），CD20淋巴細胞（+），MPO（-），Ki67（+，5%），CD38漿細胞（+）]Figure 2 Biopsy pathology of iliac bone lesions and the fifth lumbar vertebral body lesions

2 討 論

在最新的WHO骨腫瘤分類中，LCH被分類為“未明確腫瘤性質的腫瘤”[4]，可侵犯全身多個器官系統。由于LCH生物學行為的多樣性，其臨床癥狀及體征與受累部位也密切相關。在骨/脊柱LCH中，輕型的LCH可無明顯癥狀；若腫瘤侵犯到骨膜，可出現局部的骨痛及腫脹等癥狀；病情進展還可有椎骨塌陷、嚴重疼痛、神經損害癥狀等表現[3]。因脊柱LCH的臨床表現無特異性，臨床疑診主要依賴有特征的影像學表現。脊柱LCH的特征性影像學表現有以下幾個方面：X線顯示特異性的扁平椎；CT見溶骨性骨質破壞，部分病灶的邊緣硬化；MRI可見“袖套征”及椎體信號改變，一般不侵犯椎間盤[5-6]。但病灶穿刺病理活檢才是LCH診斷的金標準，治療也必須依靠病理診斷。LCH以朗格漢斯組織細胞克隆增生和聚集為特點，組織學上表現為大量不規則胞核的嗜酸性細胞，伴有組織細胞、中性粒細胞及淋巴細胞浸潤[7]。病灶細胞的免疫組化染色CD207和/或CDla陽性，是確診LCH的病理指標[8]。但從創傷、經濟等層面考慮，骨骼病灶活檢并不是首選，臨床專家多推薦從安全且易操作的部位（比如脊柱外病灶）取活檢。

本例患者為年輕男性，脊柱影像學表現為蟲蝕樣骨破壞伴椎旁軟組織腫脹，經診斷性抗結核治療1個月后腰痛癥狀好轉，經抗結核治療18個月后腰痛完全緩解，影像學表現也好轉，呈抗結核治療有效假象，以致在疾病最初誤判病情，最終通過骨骼病灶活檢確診為LCH。分析誤診原因有以下幾個方面：①兩種疾病的臨床癥狀均沒有特異性；②兩種疾病的影像學均可表現為蟲蝕樣骨破壞伴椎旁軟組織腫脹，都可以多節段累及，呈連續或跳躍分布；③脊柱LCH經臥床休息等保守治療后有自愈傾向；④脊柱病理活檢及手術因存在創傷大、費用昂貴等原因不容易被患者接受，也不主張為首選診斷方法是導致延誤診斷的原因。

通過對相關文獻復習并結合對本例患者的接診過程進行分析，對于臨床誤診及漏診率較高的脊柱LCH，得出以下體會：臨床醫生應加強對脊柱LCH影像學表現的學習，脊柱LCH及脊柱結核的影像學表現雖有相似之處，但也有一定的特征性：LCH一般不累及間盤，結核卻容易累及間盤伴間隙狹窄，結核的椎旁膿腫與LCH形成的椎旁軟組織腫塊的強化方式也不同。醫生應盡量避免因“未熟練掌握LCH和結核的典型影像學表現”導致的誤診發生。而對于影像表現不典型患者，診斷受阻時應考慮行椎旁軟組織穿刺活檢、淋巴結活檢等方式明確診斷[8]。