三級傳染病醫院的醫院感染現患率調查及影響因素分析

劉 立，張一瓊，李俊義，劉春云，杜映榮，李惠敏，李衛昆，常麗仙

醫院感染現患率調查是醫院感染監測的重要手段之一，其最主要、最基本用途是了解某醫院或某地區醫院感染的基本分布狀況及其特點，為醫院感染的深入研究提供科學依據。由于現患率是短時間的前瞻性調查，不易漏掉病例，有利于對醫院感染的質量控制，使醫院的感染率更為準確可信；有利于確定醫院感染監控工作的重點和難點，從而強化醫院感染的預防和控制[1-4]。為了解傳染病醫院醫院感染的實際情況，動態觀察醫院感染的變化狀況，分析近幾年來醫院感染執行持續質量改進的效果[5]，并對三級傳染病醫院的醫院感染現狀進行分析，根據云南省衛生和計劃生育委員會醫院感染調查的工作安排，我院于2015年7月8日0—24時對所有住院患者進行了醫院感染現患率的實時調查，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取昆明市第三人民醫院2015年7月8日0—24時的所有住院患者作為調查對象，包括當日出院、轉科、死亡的患者，但不包含當日新入院的患者。

1.2 方法 調查前1周，對參與的各臨床科室醫院感染監控小組成員進行培訓，培訓內容包括醫院感染的診斷標準、現患率調查的方法、表格填寫的注意事項等。并說明調查目的，要求各科室提前完善相關檢查。采取醫院感染實時監控系統與床邊調查相結合的方法，填寫床邊調查表和個案調查登記表。

1.3 診斷標準 根據原衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》[6]進行診斷。

1.4 統計學處理 用Excel 采集原始數據，應用SPSS 18.0統計軟件對數據進行分析，多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 醫院感染及例次率 本次應調查住院患者853例，實際調查835例，實查率為98.00%，達到《醫院感染管理規范》中＞96%的調查要求。其中，查出醫院感染的有13人（15例次），發生醫院感染現患率為1.56%，例次感染率（例次率）為1.80%。調查的各臨床科室中，腫瘤科和ICU的醫院感染現患率較高，分別達到11.54%、9.09%，發生醫院感染的科室還有肝病一科、肝病二科、肝病三科及內二科。見表1。

表1 不同科室醫院感染實查率、現患率及例次率Table 1 The actual investigation rate, prevalence rate and case rate of nosocomial infection in different departments

2.2 醫院感染部位分布及構成比 醫院感染部位以呼吸道為主，占46.67%（下呼吸道6例次、上呼吸道1例次），其次依次是泌尿道26.67%（4例次）、胃腸道13.33%（2例次）、血液系統13.33%（2例次）。

2.3 抗菌藥物使用 調查的835例住院患者中使用抗菌藥物的有376例，使用率為45.03%，其中屬于預防性用藥有3例，占0.80%，屬于治療性用藥有372例，占98.94%，屬于預防+治療用藥有1例，占0.27%；藥物聯用方面，一聯用藥319例，占84.84%，二聯用藥45例，占11.97%，三聯用藥10例，占2.66%，≥四聯用藥2例，占0.53%。見表2。376例抗菌藥物使用者中，有257例在使用抗菌藥物前進行了病原學檢查，在抗菌藥物使用前的送檢率為68.35%。不同科室抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用前標本送檢率及抗菌藥物聯用情況見表3。

表2 376例患者抗菌藥物使用分布及構成比Table 2 Distribution and composition ratio of antibiotics in 376 patients

表3 不同科室抗菌藥物使用率、病原學送檢率及聯合用藥情況Table 3 Utilization rate, etiological examination rate and the situation of combined use of antibiotics in different departments

2.4 檢出病原學情況 15例次醫院感染病例中，病原菌送檢9例，病原學送檢率為60%。共檢出病原菌10株，其中嗜麥芽窄食單胞菌1株、金黃色葡萄球菌1株、革蘭陽性球菌4株、革蘭陰性球菌2株、鮑曼不動桿菌2株。其中耐藥菌株數3株，分別為金黃色葡萄球菌1株、鮑曼不動桿菌2株。

2.5 手術及切口情況 本次調查中手術患者18例，其中Ⅰ類切口1例，Ⅱ類切口16例，Ⅲ類切口1例。未發生切口感染，其中Ⅰ類切口無預防使用抗菌藥物。各科手術切口情況見表4。

表4 18例手術患者切口情況及構成比Table 4 Incision and composition ratio of 18 surgical patients

2.6 侵入性操作 發生醫院感染15例次中（年齡超過60歲者7例，住院超過30 d者3例，免疫功能低下者5例），其中插尿管3例，上呼吸機2例；動靜脈插管2例。

2.7 免疫抑制劑的使用 本次調查中，753例沒有使用免疫抑制劑，其中9例發生醫院感染；82例使用了免疫抑制劑，其中4例發生了醫院感染。

2.8 院內感染的影響因素 對本次調查發生醫院感染患者的影響因素進行Logistic回歸分析。以醫院感染為因變量，以臨床易收集的數據（性別、年齡、基礎疾病、病程、住院天數、抗菌藥物的使用、抗菌藥物聯用、免疫抑制劑的使用及侵入性操作）作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，發現患者的抗菌藥物的使用、抗菌藥物的聯用、基礎疾病和免疫抑制劑的使用是發生醫院感染的主要影響因素。其中使用抗菌藥物的患者發生醫院感染的風險是沒有使用抗菌藥物患者的6.337倍；抗菌藥物聯用患者發生醫院感染的風險是沒有抗菌藥物聯用患者的154.122倍；有基礎疾病患者發生醫院感染風險是沒有基礎疾病患者的85.868倍；使用免疫抑制劑患者發生醫院感染的風險是沒有使用免疫抑制劑患者的65.361倍。見表5。

表5 醫院感染影響因素的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of impact factors of nosocomial infection

3 討 論

醫院感染的現患率是指某時點上受檢人數中出現患某種疾病的頻率（不包含感染潛伏期）。根據《醫院感染管理規范》，一般現患率的調查由省或市衛生和計劃生育委員會或當地感染質量控制中心，隨機統一安排時間位點，1年進行1～2次，以掌握某一地區的時點患病率[7-8]。云南省近8年均采用這種方法統一安排在每年的7月前后進行現患率的調查。本調查針對傳染病的感染進行橫斷面的現患率調查，反映的只是傳染病醫院的不同疾病發生的醫院感染的現狀。

3.1 傳染病醫院醫院感染現患率基本情況 2015年我院醫院感染現患率調查結果顯示，醫院感染現患率為1.56%、例次率為1.80%，低于全國醫院感染監控網2014年醫院感染現患率（2.67%）及國內相關調查報道[9-14]。本調查結果還顯示，腫瘤科、ICU和肝病科醫院感染現患率明顯高于其他病房。腫瘤科的醫院感染現患率最高，主要原因是腫瘤患者是公認的醫院感染易感人群。肝病科的醫院感染現患率也較高，考慮住院的肝病患者以失代償期肝硬化、重癥肝炎為多，這類人群免疫功能相對低，容易發生感染[10]。所以在傳染病醫院，肝病科也應作為重點科室進行監控。而各種感染性疾病科室醫院感染現患率反而很低，可能的原因是感染性疾病科一向是感染重點監控的科室，故消毒隔離概念強、落實制度到位。

我院醫院感染部位以下呼吸道感染為主，其次為泌尿道，與國內外醫院感染部位的相關報道一致[15-17]，在傳染病醫院，呼吸道和泌尿道應作為重點部位進行監管，加強這些部位侵入性操作患者置管適應證的把握，避免不必要的導管留置，且在置管后應加強留置導管的護理及監測。

3.2 抗菌藥物使用情況 本研究發現抗菌藥物使用率為45.03%，符合原衛生部《2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中“住院患者抗菌藥物使用率不超過60%的要求”，這與近年來各級衛生行政主管部門進行的抗菌藥物專項整治活動有關。但仍高于綜合性三級醫院，考慮到傳染病醫院主要以收治感染性疾病患者為主，抗菌藥物的使用率可能會較綜合性醫院偏高。治療性用藥占98.94%，一聯用藥占84.84%。內科及各重癥監護病房主要以治療性用藥為主，外科科室以預防性用藥為主。表明我院抗菌藥物合理使用管理工作取得了較好的成效，抗菌藥物使用的合理性有明顯改進。本調查病原學標本送檢率68.35%，明顯高于原衛生部《2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中“送檢率不低于30%”的要求。但我院治療性使用抗菌藥物病原學送檢率仍須提高，應特別加強治療性使用抗菌藥物應用前的病原學送檢，以加強臨床醫師根據藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物的意識[11]。

3.3 醫院感染的影響因素分析 本調查顯示傳染病醫院醫院感染的影響因素包括患者有無基礎疾病，住院天數的長短，抗菌藥物的使用，抗菌藥物的聯用及免疫抑制劑的使用等。根據調查各影響因素與醫院感染率的關系，提示盡管抗菌藥物的使用較以前有明顯改進，但仍應進一步加強抗菌藥物的監控，特別是抗菌藥物的聯合使用上，應明確聯合用藥指征合理使用抗菌藥物。另外，對合并有基礎性疾病和使用了免疫抑制劑的患者，因機體消耗過度或降低白細胞的超化與吞噬功能，致免疫功能低下，應重點對這類人群進行醫院感染的防控。