慢性HCV感染DAA應答特點和長期預后觀察研究

王文鑫，劉紅虹，畢京峰，王福生，福軍亮

慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C, CHC）是HCV感染所致的全球流行性疾病。2015年全球7100萬人患有慢性HCV感染，39.9萬人死于HCV相關的肝硬化或肝細胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）[1]。成功清除HCV有助于減少肝纖維化的發生，甚至逆轉肝纖維化和肝硬化，降低肝硬化患者的病死率[2-3]。2015年之前，我國的慢性HCV感染治療藥物以干擾素為主，治療方案多為聚乙二醇干擾素α（pegylated-interferon-alpha, Peg-IFN-α）聯合利巴韋林（ribavirin, RBV），簡稱PR方案[4]。該方案不良反應多，療程較長，具有人群限制性，特別是失代償期肝硬化（decompensated-liver cirrhosis, DLC）患者不宜采用該方案，而且持續病毒學應答（sustained virological response, SVR）率相對較低。2013年之后，丙型肝炎的治療逐步進入全口服直接抗病毒藥物（direct-acting antiviral agents,DAA）治療時代。目前研究表明多種DAA治療方案獲得的SVR率基本都＞95%，且較少有人群限制性[5]，患者耐受性良好，不良事件發生率低。目前DAA治療更多的關注SVR率，而對于HCV感染不同疾病階段的患者治療后應答特點及長期隨訪性數據相對較少。另外，我國由于DAA上市時間較晚，其治療HCV感染相關疾病的數據更為有限。因此，本研究前瞻性入組慢性HCV感染不同疾病階段的患者，評估DAA治療后病毒學應答特點和規律，并在停藥后長期隨訪患者的疾病進展情況，為制定更為合理的DAA治療和監測方案提供數據支撐。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2016年7月—2017年3月就診于中國人民解放軍總醫院第五醫學中心的CHC、代償期丙型肝炎肝硬化（compensated-liver cirrhosis,CLC）和DLC患者納入研究，共127例。納入標準：①CHC、CLC和DLC患者的診斷均符合《丙型肝炎防治指南（2015年版）》[6]；②自愿接受DAA治療；③簽署知情同意書者。排除標準：①患有自身免疫性肝炎、甲狀腺疾病、急慢性腎臟疾病、精神性疾病、惡性腫瘤的患者，以及控制不佳的糖尿病、高血壓、心臟病等；②同時應用與DAA有相互作用并影響DAA代謝的藥物，如抗結核藥、抗癲癇藥。

所有患者均采用無干擾素的口服DAA方案，DAA治療方案選擇原則如下：①依據指南建議及患者HCV基因型確定DAA基礎治療方案，基因1型建議采用索非布韋/來迪派韋（sofosbuvir/ledipasvir, SOF/LDV）或索非布韋/達拉他韋（sofosbuvir/daclatasvir, SOF/DCV）方案，基因2型建議采用SOF聯合RBV或SOF/DCV方案，非1/2型建議采用SOF/DCV方案，療程12～24周；在此基礎上結合患者個人意愿及經濟條件選擇方案。②根據患者是否存在CLC、PR經治情況、其他療效負性因子（如PLT＜75×109/L），以及是否存在RBV禁忌證，決定是否聯合RBV 治療12～24周。③DLC采用無RBV方案。使用詳情見表1。所有患者停藥后進行2年的隨訪觀察。該研究通過我中心醫學倫理委員會批準。

納入的127例慢性HCV感染者中，男63例，女64例，年齡50.00（43.00，59.00）歲。CHC患者85例（CHC組），CLC患者32例（CLC組），DLC患者10例（DLC組）。3組患者入組時年齡、性別、病毒學指標、DAA治療方案、合并其他基礎疾病等情況見表1。

表1 3組患者接受DAA治療前的基線特征Table 1 Baseline characteristics of patients in 3 groups before DAA therapy

1.2 主要試劑及儀器 所有患者的樣本均在我院中心實驗室進行檢測，采用的方法、儀器和試劑如下：血清HCV RNA定量檢測使用COBAS Taq Man48實時熒光定量PCR儀（美國羅氏公司）。通過SLAN 96P實時熒光定量PCR儀（上海宏石公司）對HCV基因型進行測序和鑒定。HCV RNA檢測下限為15 IU/ml。

1.3 研究方法 收集入組患者年齡、性別，HCV感染所處疾病階段，合并其他基礎疾病以及相關用藥情況，血清HCV RNA定量及HCV基因型，血清生化指標，血常規。

開始DAA治療后每周檢測HCV RNA定量，直至陰性，之后按照開始治療后8周、12周、24周，以及停止DAA治療后12、24、48、72、96周檢測HCV RNA定量、肝功能、腎功能、血常規、甲胎蛋白、腹部彩超等檢查；治療期間和停止治療后的每個隨訪點詢問并記錄患者是否出現乏力、納差、惡心、腹脹、腹痛、腹瀉等不適癥狀（圖1）。

圖1 研究方案示意圖Figure 1 The Schematic Diagram of Research Design

1.4 病毒學應答定義 超快速病毒學應答（super rapid virological response, SRVR）：抗病毒治療1周時外周血HCV RNA不可測；快速病毒學應答（rapid virological response, RVR）：抗病毒治療4周時外周血HCV RNA不可測；持續病毒學應答（sustained virologic response, SVR）：抗病毒治療結束后第12周和24周外周血檢測不到HCV RNA，表示為SVR12 或SVR24。

1.5 統計學處理 應用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析處理。不符合正態分布的數據用中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，3組間比較用Kruskal-Wallis秩和檢驗，兩兩比較用Mann-WhitneyU檢驗，α′=2α/[k（k-1）]（k為分組數）；分類資料用頻數和百分率表示，3組間比較用R×Cχ2檢驗，兩兩比較用χ2檢驗，α′= 2α/[k（k-1）]（k為分組數）。用Logistic回歸分析HCV RNA轉陰速度影響因素，所有統計分析均采用雙側檢驗，α=0.05。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 SVR12 所有入組患者在DAA治療結束時HCV RNA檢測均為陰性。CHC組和CLC組各有1例患者在停藥后12周時未能進行HCV RNA檢測，按照未達SVR12納入統計分析。CHC、CLC和DLC組的SVR12率分別為98.82%（84/85）、96.88%（31/32）、100%（10/10），組間比較差異無統計學意義（χ2=0.799，P=0.671）。

2.2 3組患者HCV RNA轉陰速度比較 共126例患者達到RVR，1例CLC患者在治療6周時HCV RNA檢測陰性。3組患者轉陰速度的差別：CHC、CLC、DLC 3組患者SRVR（即治療1周HCV RNA檢測陰性）率分別為52.94%（45/85）、12.50%（4/32）和10.00%（1/10）；開始治療后第2周HCV RNA檢測陰性的患者分別為40.00%（34/85）、65.63%（21/32）和70.00%（7/10）；開始治療后第3～4周HCV RNA檢測陰性的患者分別為7.06%（6/85）、18.75%（6/32）和20.00%（2/10）；通過Kruskal-Wallis秩和檢驗發現3組患者HCV RNA達到低于檢測下限的速度存在統計學差異（H=20.695，P＜0.001）。3組之間兩兩比較，CHC組明顯快于CLC組和DLC組（P均＜0.05），CLC組和DLC組患者HCV RNA達到低于檢測下限的速度之間差異無統計學意義（P＞0.05）（圖2）。

圖2 3組HCV感染不同疾病階段患者不同時間外周血HCV RNA轉陰率的比較（%）Figure 2 Comparison of the rates of HCV RNA undetectable at different week among different disease stages(%)

2.3 HCV RNA轉陰速度的影響因素分析 進一步通過Logistic回歸分析了影響患者DAA治療獲得SRVR的相關因素，發現肝硬化是影響患者獲得SRVR的獨立預測因素，合并肝硬化患者達到SRVR的幾率降低88.00%（P＜0.05）。患者的年齡、性別、基線的病毒載量水平、HCV 基因型、是否PR經治、是否合并其他基礎疾病以及DAA治療方案等因素對于獲得SRVR沒有明顯影響，見表2。

表2 SRVR影響因素的Logistic回歸分析結果Table 2 Factors for SRVR based on logistic regression

2.4 長期隨訪情況 在獲得SVR12的125例患者中1例基因3b型的CLC患者在停止治療6個月時發生病毒學復發；其余124例患者在2年隨訪期間未發現病毒學復發。CHC和CLC患者在2年隨訪期間未出現肝功能惡化或失代償情況。基因1b型的DLC患者中有1例出現反復腹水，并出現消化道出血1次，另1例在隨訪9個月時發現HCC。

3 討 論

據推算，我國HCV感染者約為1000萬[7]。肝硬化和肝癌是主要的死亡原因，肝硬化年發生率為3%～4%，一旦進展至失代償期，患者10年生存率為25%[8]。DAA治療是目前主要推薦的治療方案，相較于PR方案，DAA在已知主要基因型和基因亞型的HCV感染者中SVR都能＞90%[9-11]，并且在多個不同臨床階段的人群中方案統一，療程短，藥物不良反應小且相互作用較少，因此可以減少治療前的檢測和治療中的監測，更便于對慢性HCV感染者實施治療和管理。

但DAA在我國上市時間較晚，藥物可及性在近兩年才得到顯著改善。在此之前很多患者自行購買國外仿制藥物進行治療，存在不規范用藥的問題。國內應用經驗主要是依據國內外臨床試驗數據和部分小樣本研究獲得，而且大部分數據來源于慢性肝炎階段的患者，而對肝硬化，尤其是DLC的DAA治療過程中病毒應答特點和長期隨訪觀察較少。為此，我們入組了CLC和DLC患者，進行DAA治療效果和安全性觀察，同時與慢性肝炎患者進行比較分析。我們發現肝硬化患者包括DLC患者應用DAA治療后達到的SVR12率與慢性肝炎患者沒有明顯差異，且未出現藥物相關的嚴重不良反應，安全性良好。Zeuzem等[12]發現肝纖維化程度及是否存在肝硬化并不影響丙型肝炎初治患者應用DAA的SVR率，與本研究結果基本一致。也有研究認為DLC患者DAA治療效果低于無肝硬化及CLC患者[13-15]。患者入組數量、病毒基因型差異、治療前的疾病嚴重程度、以及是否曾經治療可能是導致研究結果差異的原因。

我們進一步比較了本研究不同疾病階段患者DAA治療后HCV RNA轉陰速度是否存在差別。本研究發現存在肝硬化的丙型肝炎患者接受DAA治療HCV RNA的轉陰速度慢于無肝硬化的患者，而兩類患者在治療前HCV RNA水平、HCV基因型方面無明顯差別，提示肝硬化可能是影響應答速率的重要因素。Logistic回歸分析進一步證實肝硬化患者達到SRVR的幾率大幅下降，且肝硬化是獲得SRVR的獨立預測因素。除了肝纖維化嚴重程度之外，合并基礎疾病可能也是影響因素之一。肝硬化患者合并基礎疾病的比例明顯高于非肝硬化患者，而且合并基礎疾病的患者獲得SRVR的幾率也明顯下降，但可能由于病例數較少，回歸分析未發現統計學差異。Afdhal等[16]發現相較于12周DAA治療，24周療程僅增加發生藥物不良反應的風險，對SVR率并無顯著提高。Backus等[17]入組4365例HCV感染者，給予不足12周的DAA治療，發現DAA治療4周時HCV RNA檢測陰性的患者SVR率顯著高于4周時HCV RNA檢測陽性的患者，而在接受12周治療的患者中，治療4周時患者HCV RNA檢測是否陰性，其SVR率間差異無統計學意義，提示HCV RNA轉陰慢的患者可以通過延長DAA治療時長來獲得SVR，HCV RNA轉陰快的患者可以適當縮短DAA治療時長。我們研究中入組的肝硬化患者幾乎均在4周內達到HCV RNA檢測陰性，這可能是其SVR12率與非肝硬化患者無顯著差異的原因。同時也提示肝硬化患者存在縮短療程的可能。但是對于未獲得SRVR的肝硬化患者能否縮短療程須要進一步研究。

本研究入組的DLC患者全部達到了SVR12，但仍有2例患者分別出現肝功能反復失代償和肝細胞肝癌。這提示，對于存在肝硬化的慢性HCV感染者，即使通過有效的DAA治療獲得病毒持久抑制，但是仍有可能出現疾病進展甚至嚴重不良事件。有研究發現，自發或通過抗病毒藥物治療達到血清HCV RNA持續陰性的患者外周血淋巴細胞和肝組織中仍存在HCV RNA[18-19]。另一方面，現有檢測方法的精度和HCV基因組缺陷表達也可能導致HCV RNA假陰性的出現[20]。

本研究尚存在病例數較少、隨訪時間相對較短的局限，尤其是DLC患者不足20例，計算得到的百分率代表性較差。但這些數據初步表明，DAA治療對于各個疾病階段的HCV感染者均有較好的安全性和SVR率。但合并肝硬化的患者HCV RNA轉陰速度顯著慢于無肝硬化患者。另外，對于肝硬化患者，即使病毒持久抑制，仍須定期監測肝臟生化指標、腫瘤學標志物及影像學結果，警惕嚴重并發癥和腫瘤發生風險。