新型冠狀病毒肺炎疫情期間急性心肌梗死患者急診介入手術的應急策略

趙依婷, 張 靜, 葉 媛, 張海鴿

(中國人民解放軍空軍軍醫大學唐都醫院 心內科, 陜西 西安, 710038)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)屬于呼吸道傳染病，具有強傳染性、人群普遍易感、高病死率等特點，已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并要求采取甲類傳染病的預防、控制措施[1]。為提高醫護人員工作效率，做到早發現、早隔離、早報告，大型綜合醫院緊急建立了發熱門診預檢分診管理模式，以期盡早篩查感染病例和疑似病例，實現甄別、檢查和快速分流[2]。

急性心肌梗死(AMI)作為心血管內科常見的危急重癥，具有發病迅速、最佳救治窗口期短、病情危重、死亡率高等特點[3]。COVID-19疫情期間，對AMI急診血管腔內介入治療等臨床診治工作提出了新的要求，包括對心血管醫務人員的培訓，首診AMI患者COVID-19感染篩查及處置流程，以及AMI患者經評估后需急診介入手術的管理等策略。本研究就上述問題進行探討，以期為抑制新型冠狀病毒傳播、改善AMI預后等工作提供建議和指導，現報告如下。

1 強調心血管內科醫務人員崗前培訓

1.1 加強對新型冠狀病毒的知識培訓

COVID-19疫情期間，心血管內科門診、胸痛中心及導管室也屬于高危科室，其醫務人員要重點培訓，熟練掌握新型冠狀病毒的知識。新型冠狀病毒具有極高的傳染性，被世界衛生組織列為對人類危害最嚴重的病毒之一。該病毒的顯性及隱性肺炎感染者可經呼吸道飛沫或密切接觸傳播，但也不排除糞口傳播及密閉場所長時間暴露、高濃度環境中存在的氣溶膠傳播，母嬰垂直傳播，以及通過眼睛結膜上皮間接傳播的可能; 目前人群對該病毒普遍易感，臨床多表現為發熱、干咳、乏力，嚴重者可快速進展為低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥、難以糾正的代謝性酸中毒和出血、凝血功能障礙及多器官功能衰竭[4]。COVID-19的確診需以患者流行病學史、臨床表現、胸部影像學檢查為前提，以病原學檢測即患者急性期呼吸道標本及血清標本行實時熒光定量聚合酶鏈式反應(RT-PCR)檢測或病毒基因測序陽性結果為確診標準[5]。需要注意的是，有心血管基礎疾病或發生急性冠狀動脈不良事件的患者合并COVID-19后更易引起病情惡化[6]。

在加強新型冠狀病毒知識培訓過程中，應著重從以下3個方面進行: ① 培訓方法。鑒于COVID-19傳播的特殊性，對醫務人員的新型冠狀病毒知識理論培訓均應采取線上方式進行，包括錄播視頻課程、微信或云班課線上授課，以科室或病區為單位采取微信線上討論、經驗技巧分享、學習筆記等形式; 另外，臨床防護技能培訓也應采取線上視頻課程形式，包括線上講授、演示及情景模擬。② 培訓內容: COVID-19相關知識專項培訓; COVID-19醫院感染防護隔離，包括穿脫隔離衣、穿脫防護服、接觸隔離、飛沫及呼吸道隔離、各級防護要求; COVID-19護理培訓，包括呼吸衰竭氧氣治療護理、無創通氣及有創機械通氣護理、氣道管理、呼吸急救設備使用與檢測; COVID-19應急培訓及演練[7]。③ 效果評價: 理論考核采取百分制計分方法, ≥90分記為合格。理論考核的題型包括單項選擇題、多項選擇題、簡答題。此外，每周科室大交班時應隨機提問，確保全體醫護人員對新型冠狀病毒相關知識完全掌握。操作培訓的評價指標包括2個部分，一部分是對人員進行模擬操作考核，滿分100分; 另一部分是自設培訓滿意度問卷，調查人員對培訓講授、演示、操作及情景模擬等各個環節的滿意度。

1.2 加強對消毒隔離及個人防護措施的培訓

為降低新型冠狀病毒在醫院傳播的風險，醫務人員需認真學習并堅決執行《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》[8], 確保能夠達到合理規范消毒的要求。醫務人員需嚴格按照《醫療機構消毒技術規范》[9]操作，做好醫療器械、污染物品、物體表面、地面等醫療環境的清潔消毒，嚴格管理醫療廢物的終末消毒，包括呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物等。醫務人員在臨床工作中嚴格按照標準預防原則，根據醫療操作可能的傳播風險及工作中暴露的風險，強化接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的感染防控，規范科學分級防護，確保醫務人員個人防護到位。胸痛中心及心血管內科門診醫務人員在診療過程中保持一級防護，醫患之間距離保持1 m以上，同時注意監測患者體溫及有無呼吸道感染相關臨床癥狀，注意手衛生。一旦發現確診或疑似病例，應積極升級防護用品，必要時醫學隔離觀察。

1.2.1 防護用品穿戴培訓: 首先加強標準六步洗手法洗手的要點培訓，要求洗手至少3 min。六步洗手法培訓結束后，進行防護用品穿戴培訓，如N95口罩大小合適，佩戴后密封良好; 帽子應遮蓋所有頭發; 內層手套選擇合適尺寸; 防護服尺寸根據身高體型選大一碼，防護服用黏膠固定，拉鏈不外露，帽子遮蓋頭面部除眼罩和口罩部分; 外層手套選擇大一碼，把防護服袖口包入外層手套內，手臂向上伸直，確保防護服袖口不會滑出手套邊緣; 當防護用品穿戴完整后，做伸展活動(擴胸、轉身、下蹲等動作以檢查防護裝置穿戴的牢固度)，確保不影響正常身體活動; 進入臨床一線還需穿戴防護靴及防護靴套。

1.2.2 防護用品脫卸培訓: 脫卸防護用品之前，充分洗手不少于3 min, 首先脫掉外層手套，潔芙柔手消毒液洗手，換上一副新的手套; 左手松開防護服的黏膠扣，頭稍后仰，右手拉拉鏈到底，然后雙手抓帽頂往后翻，捏住肩膀兩側衣服往外拉，使防護服滑至肩膀下; 一手在背后抓住下垂的帽頂，與另一只手一起往外翻卷防護服，翻卷一圈半至兩圈時先脫掉一只外層手套，脫掉外層手套的手再抓住防護服內面，并幫助另一只手脫掉外層手套，注意不要污染內層手套，繼續由內向外翻卷防護服，直至翻卷到腳踝處，抬腳脫離防護服; 快速手消凈消毒洗手，雙手從后抓帶子取下眼罩，不接觸眼罩罩體部分; 潔芙柔手消消毒洗手，手不接觸口罩罩體部分，口罩外面不接觸前胸，先取下口罩下面一根帶子，并一只手拉住帶子，另一只手去取上面一根帶子，防止口罩不上滑; 潔芙柔手消消毒洗手，抓住帽頂兩側脫下帽子，脫帽子過程不接觸前額可能暴露的帽沿部分; 最后脫掉內層手套，潔芙柔手消毒液洗手。每次快速手消凈消毒洗手不少于15 s, 脫下的防護用物如口罩、手套、帽子扔入醫用垃圾袋中，扔的過程要求動作緩慢，垃圾桶輕開輕關。

1.2.3 效果評價: 個人防護培訓完成后，進行個人防護操作技能考核。操作技能考核采取百分制計分方法, ≥90分記為合格。考核應以科室或病區為單位，采取實際演練的方式，尤其對穿脫及佩戴防護用品的操作進行重點考核，并要求全體護理人員理論及操作技能考核合格方可上崗。

1.3 加強應急演練

隔離病區內發生職業暴露在所難免，常見的有針刺傷及患者痰、血等噴濺污染，或護理人員自身嘔吐不適。如果發生針刺傷，立即到病區護士臺水池邊，依次脫下手套，每脫一副進行手衛生(快速手消凈消毒)，脫完3副手套，由近心端向遠心端擠出血液，流水下肥皂洗手，切口處用75%乙醇浸泡15 min, 消毒完擦拭干凈，必要時包扎，戴上干凈手套，按照出病房操作流程出隔離病房，進入清潔區后，報告事故，評估后再確定后續處理措施[10]。若發生痰液、血液等噴濺污染頭面部口罩或護目鏡等情況，采用含氯消毒濕巾擦拭護目鏡上的噴濺物，立即出病房，更換防護用品。若遇患者躁動，立即予藥物或非藥物鎮靜，及時保護患者及自身安全，避免防護服破損，一旦防護服破損，立即出病區更換防護服。如護理人員出現嘔吐，不能用手接觸罩體或脫下口罩，按操作標準脫卸防護用品離開污染區域。

2 接診AMI患者

2.1 AMI首診患者的篩檢及處置流程

首診AMI患者需先進行新型冠狀病毒的初步篩查，包括流行病學病史、體溫、血標本、胸部CT, 篩檢標準見圖1。需要注意的是，對疑似病例患者，參與轉運、救治的醫護人員要做好二級防護，由經專業培訓的醫護人員穿著個人防護裝備采集患者標本以進一步明確診斷，所有標本均應視為具有潛在傳染性，包括上呼吸道標本(包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、深咳痰液)或下呼吸道標本(包括呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺泡灌洗液、肺組織活檢標本)或急性期血清標本，采取標準預防措施后置于生物安全二級實驗室生物安全柜內分裝、保存并盡快行RT-PCR檢測或病毒基因測序。

圖1 首診AMI患者COVID-19篩檢及處置流程

確診/疑似病例即刻轉入負壓隔離病房或監護室單間隔離病房，同時請院內專家會診并在2 h內進行網絡直報，評估肺炎病情臨床危險分型，其中確診病例盡快啟動新型冠狀病毒診治流程，需兼顧呼吸系統與心血管疾病。相關醫務人員采用三級防護。暫不能排除COVID-19的病例，既可能是無癥狀感染者，也可能成為傳染源，應在未確診前轉入隔離單間病房密切觀察，相關醫務人員采用一級或二級防護措施。對于已排除疑似/確診新型冠狀病毒感染的患者，按正常流程啟動院內急性胸痛中心綠色通道。

2.2 AMI病情評估

COVID-19疫情期間，首次醫療接觸患者需在篩檢COVID-19的同時行AMI[包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)]病情評估，包括生命體征監測、完善心電圖及心肌損傷標志物、影像學檢查明確診斷后行危險分層以盡快識別高?；颊?、行缺血風險和出血風險評估以指導臨床選擇再灌注策略及藥物治療方案。

在新型冠狀病毒科學防疫的特殊時期，AMI救治過程中需要把握“就近治療”“安全防護”“溶栓優先”“定點轉運”“遠程會診”這5個原則[11]。為提高具備急診PCI條件的醫院患者最大限度的再灌注效率及心血管內科醫務人員工作效率，現結合相關臨床指南建議[12-13]總結出疑似/確診COVID-19病例合并AMI行急診血管腔內介入治療適應證: ① 生命體征穩定的STEMI發病時間在12 h以內合并溶栓禁忌證或溶栓失敗的，建議在具有隔離、負壓層流、符合感控要求的導管室進行PCI治療; ② 生命體征穩定的STEMI發病時間在12 h以上的建議隔離導管室行PCI治療; ③ 生命體征不穩定的STEMI以心源性休克或心力衰竭為主的患者，發病時間12 h以內有溶栓禁忌證或發病12 h以上的建議隔離導管室進行PCI治療; ④ 高危NSTEMI者(GRACE評分>140分)血流動力學不穩定或轉變成STEMI且存在溶栓禁忌證者，建議隔離導管室進行PCI治療。

3 疑似/確診新型冠狀病毒患者合并AMI行急診PCI管理策略

3.1 患者管理

隔離確診者和疑似感染者是阻斷疫情傳播的最重要手段。因此，對于疑似/確診患者應嚴格單間隔離，備齊治療用品并做到專人專用。手術患者絕對臥床，心電監護，手術全程佩戴 N95防護口罩，限制活動，嚴密監測體溫并對癥處理，給予恰當、有效的呼吸支持，包括鼻導管、面罩給吸氧、無創或有創機械通氣等，同時預防繼發性感染及注意多臟器支持治療。其他治療參照心血管內科常規處理。此類患者絕對拒絕探視及陪護，由護理人員負責患者的基礎護理與生活護理。

3.2 手術接送管理

手術患者置于專用消毒平車，由三級防護的轉運小組轉運，使用專用電梯間、指定專門專用路線送至手術室入口，期間禁止停留，轉運至負壓值-5 Pa且符合感控要求的導管室。術后即刻按照專用路線轉運回心內科負壓隔離監護室。轉運期間對患者排泄物、分泌物等進行清洗并消毒，轉運后對轉運平車及所有患者接觸的器械、物品進行清洗、消毒。若患者急診PCI后合并氧飽和度下降甚至呼吸衰竭、肺部病變迅速進展或多臟器損傷等，建議轉入感染科負壓隔離監護室進一步治療。

3.3 導管室管理

原則上急診PCI導管室需遵循“全程消毒”“精簡手術人員”“精簡手術物品、器械”等原則。術前導管室工作人員與手術醫師、手術配合護理人員充分協調溝通，并提前通知負壓隔離監護室做好準備。盡快安排手術人員并盡量精簡手術人員以降低職業暴露風險。專用導管室門口需明確標識“隔離區禁止隨便出入”，室內移除不必要的儀器、器械及手術物以減少污染風險，盡量用一次性手術包、一次性手術器械、輔料、耗材，但必須準備充足的冠狀動脈腔內治療耗材。手術全程嚴格禁止中央空調開放，室內維持-5 Pa負壓值并手術期間持續進行等離子空氣消毒機消毒。術畢所有的醫療垃圾用1 000 mg/L的含氯消毒劑噴灑，用貼有新型冠狀病毒標識的雙層黃色醫療廢物袋包裝并單獨放置待回收處理。術區、地面、室內器械、血管造影設備、麻醉機、監護儀、旋磨儀、血管內超聲、主動脈球囊反搏泵、除顫儀等設備、鉛衣、鉛帽等用1 000 mg/L的含氯消毒劑擦拭、等離子消毒。

3.4 醫務人員管理

疑似/確診新型冠狀病毒合并AMI急診PCI患者相關醫務人員應該嚴格遵照《醫務人員穿脫防護用品的流程》有關要求，嚴格三級防護措施，并按《醫務人員手衛生規范》執行。所有接觸確診新型冠狀病毒患者的相關醫務人員需行2周臨床隔離嚴密觀察體溫、呼吸等臨床癥狀，如有異常隨時就醫上報。

4 小 結

COVID-19疫情形勢嚴峻，作為新型冠狀病毒感染的肺炎救治定點醫院及胸痛中心基地，將科學的疫情防控與AMI患者急診再灌注救治策略結合起來，更加規范、有效地救治AMI患者，同時最大限度地降低COVID-19疫情的蔓延，盡力保護醫護人員、患者及其家屬的生命健康。相信經過科學部署、協調管理，在疫情防控的關鍵時期不斷優化疑似/確診新型冠狀病毒合并AMI行急診PCI患者的救治流程，切實做好疫情防控，同時提高心肌梗死等急危重癥的救治效率和能力。