“五位一體”隨訪管理模式在急性心肌梗死合并糖尿病患者二級預防中的效果研究

李 兆, 程 功, 關 蕾, 賈 碩, 張 驥

(1.西安醫學院 心內科, 陜西 西安, 710068;2.陜西省人民醫院 心內科, 陜西 西安, 710068)

急性心肌梗死(AMI)是臨床上常見的心血管疾病，好發于老年人群，其發病機制為冠狀動脈粥樣硬化狹窄、斑塊破裂以及血小板聚集和血栓形成，最終可導致心肌缺血、壞死，危及患者生命[1]。預防AMI發生和有效降低AMI患者的病死率、并發癥發生率及再入院率是目前亟待解決的問題[2]。糖尿病與急性心肌梗死密切相關，糖尿病可增加缺血性心臟病的發生風險，50歲前診斷為糖尿病的患者平均壽命估計會縮短9年[3]。根據2001—2011年中國16 100份AMI病歷的分析結果，大多數出院患者未收到飲食、運動、控制體質量、定期復查血脂及戒煙的5 項建議, 2011年時仍有超過50%患者未接受到任何建議，接受3～5條建議的患者比率為 2.7%, 飲食建議的患者比率不足40%，控制體質量的建議幾乎沒有，在體質量指數(BMI)≥24 kg/m2的患者中，控制體質量的建議率僅為1.3%[2]。因此，考慮到此類患者的長期預后，本研究提出應用“五位一體”隨訪管理模式對患者進行院外規范化二級預防。“五位一體”隨訪管理模式是依據國家分級診療制度[4]需求而創建的全面隨訪模式，包括門診隨訪、電話隨訪、微信管理隨訪、書籍宣教及面對面宣教5個主要部分。本研究觀察“五位一體”隨訪管理模式在急性心肌梗死PCI后合并糖尿病患者二級預防中的應用效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—12月因心肌梗死在陜西省人民醫院心內科住院并成功接受經皮冠狀動脈介入術(PCI)治療的糖尿病患者。納入標準: ① 年齡18～80歲者; ② 患者空腹血糖≥7.0 mmol/L, 餐后2 h血糖水平≥11.1 mmol/L; ③ 無認知障礙者，簽署知情同意書。排除標準: ① 妊娠期和哺乳期婦女; ② 參加其他臨床試驗者或不宜參加本研究者; ③ 合并惡性腫瘤者; ④ 發生嚴重不良事件且應退出本研究者。根據患者隨訪意愿進行分組，共納入200例患者，分為觀察組103例(給予“五位一體”隨訪管理模式)和對照組97例(給予單一門診隨訪)。2組患者性別、年齡、體質量指數、高血壓病、高脂血癥、吸煙、嗜酒、ST段抬高、Killip分級、罪犯血管、支架數、再灌注心律失常、左室射血分數(LVEF)、B型鈉尿肽(BNP)、肝功能、腎功能、空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿蛋白、尿糖等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基本臨床資料比較

1.2 方法

2組患者均在出院后1、3、6、9、12個月時進行隨訪干預，記錄2組累計失訪例數和發生主要心血管不良事件(MACE)例數; 記錄2組隨訪1年后的患者體力活動達標率、戒煙率、血壓達標率、血脂達標率、肌酐、尿酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿蛋白、尿糖、LVEF、口服藥物(雙聯抗血小板藥物、他汀類、β受體阻滯劑等)服用情況。

1.3 統計學方法

2 結 果

隨訪1年后，觀察組失訪5例，對照組失訪24例，最終統計各項臨床指標的有效例數為觀察組98例，對照組73例。2組累計失訪率、MACE發生率、體力活動達標率、戒煙率、血壓達標率、尿蛋白陽性率、尿糖陽性率比較，差異均有統計學意義(P<0.05); 觀察組總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇均低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。觀察組患者β-受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)類藥物、雙聯抗血小板藥物的服藥率高于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。觀察組平均收縮壓、舒張壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。觀察組BMI、尿酸水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表2 隨訪1年后2組患者相關資料比較

表3 隨訪1年后2組患者服藥依從性比較[n(%)]

表4 2組患者血壓及血糖指標比較

表5 2組患者相關指標比較

3 討 論

隨著人們生活習慣及飲食結構的改變，中國冠心病的發病率呈逐年增高的趨勢[5]。急性心肌梗死是冠心病最為嚴重的類型，也是導致患者死亡的常見原因之一[6]。心血管疾病二級預防的主要措施是尋找、控制危險因素以及采取可靠、持續的藥物治療。基于最新的臨床研究結果、美國心臟協會(AHA)/美國心臟病學會基金會(ACCF)以及美國國立衛生研究院(NIH)更新的相關指南，AHA/ACCF于2011年更新了冠心病二級預防和危險降低治療指南[7], 內容涵蓋抗血小板藥物/抗凝藥、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、血壓控制、血脂管理、戒煙、體力活動、體質量管理和糖尿病管理等干預范圍和建議分類。

糖尿病管理是不容忽視的重要環節，與無糖尿病人群相比，合并糖尿病人群的冠心病死亡率增加了2～4倍[8]。研究[9]表明，合并糖尿病的AMI患者的臨床預后較血糖正常的AMI患者更差，血糖異常是AMI和糖尿病患者臨床結局的重要影響因素。2019年歐洲心臟病學學會(ESC)與歐洲糖尿病研究協會(EASD)聯合制訂的第3版《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》[10]更加強調糖尿病管理在防治心血管疾病(CVD)中的重要作用，建議冠心病PCI后極高心血管風險的糖尿病患者應采取個體化的血壓目標控制措施，即收縮壓應控制在130～139 mmHg, 舒張壓<80 mmHg但不低于70 mmHg, 低密度脂蛋白膽固醇<1.4 mmol/L(<55 mg/dL)。

2015年3月6日，國務院辦公廳印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)[11], 明確指出開展健康中國云服務計劃，積極應用移動互聯網、物聯網、云計算、可穿戴設備等新技術，推動惠及全民的健康信息服務和智慧醫療服務，推動健康大數據的應用，逐步轉變服務模式，提高服務能力和管理水平。伴隨著信息技術的飛速發展，醫患溝通模式、健康咨詢、教育隨訪等也產生了顯著的變化[12]，傳統的電話和門診模式逐漸無法滿足人們的醫療需求，而網絡教育、公眾號、微信群平臺、遠程會診以及社交網絡平臺等“互聯網+教育隨訪”的服務模式正逐漸獲得人們的認可。本研究采用的“五位一體”隨訪管理模式[13]是在傳統門診隨訪和電話隨訪的基礎上，聯合微信平臺和錄像、視頻、PPT宣教等措施，多學科、多角度地指導急性心肌梗死PCI合并糖尿病患者控制好疾病相關危險因素，提高服藥依從性，改善預后。

本研究結果顯示，“五位一體”隨訪管理模式在急性心肌梗死PCI后控制危險因素和提高服藥依從性方面均優于傳統住院和門診宣教隨訪模式。與對照組相比，觀察組患者出院1年后戒煙率、體力活動達標率和血壓達標率更高，空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿蛋白/尿糖陽性率、血壓平均值等均較對照組顯著降低; 在持續藥物治療和心血管事件方面，觀察組患者出院1年內二級預防藥物服用依從性更好，心血管事件發生率更低。2組患者血脂管理方面并無顯著差異，但復查結果均較住院時顯著降低，可能與樣本量和研究對象是糖尿病合并急性心肌梗死人群有關。

本研究的局限性有: ① 缺少心功能評估指標; ② 本研究人群是糖尿病合并急性心肌梗死PCI后特定人群，且患者年齡普遍較高，部分老年人使用微信存在困難，需要同住的家屬代替接受健康宣教并傳達知識，會在一定程度上影響健康知識的獲取效果和二級預防措施的具體實施; ③“五位一體”隨訪管理模式需要醫院多學科醫生和護士共同協作完成，耗費的人力、物力較大，隨著隨訪時間的延長，管理質量會有所下降。但是，本研究中患者的獲益也是顯而易見的。相信隨著醫療衛生服務體系的不斷改進，多學科協作的“五位一體”隨訪管理模式必將給患者帶來更大的裨益。