高敏肌鈣蛋白T對腎臟受損的急性心肌梗死患者診斷準確性研究

李廣權, 鐘培英

(三六三醫院 檢驗科, 四川 成都, 610041)

高敏肌鈣蛋白相對于傳統肌鈣蛋白明顯降低了檢測低限，縮短了診斷急性心肌梗死(AMI)的窗口期[1-2], 被認為是當前心肌損傷特異性最高的生化標志物，尤其對于微小心肌損傷有較高敏感性[3]。作者在日常工作中發現，高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)在并無急性心肌梗死的慢性腎臟病(CKD)患者中也會升高。此外，研究[4-5]表明腎功能受損患者可引起hs-cTnT升高。本研究探討hs-cTnT對不同程度腎臟受損的急性心肌梗死患者的診斷性能，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入了2012年1月—2017年12月本院急診科懷疑為AMI(胸痛發作<12 h)的患者。排除標準: 腎臟替代治療的患者; 冠狀動脈支架植入的患者; 從其他醫院轉來的患者，排除后共納入1 934例，男1 247例，年齡46～72歲，平均年齡62歲，其中確診為AMI的患者914例，非AMI患者1 020例。納入研究的患者均對本研究知情同意，并自愿參與研究。

1.2 方法

1.2.1 hs-cTnT檢測：采用含肝素抗凝管(BD公司提供)采集患者靜脈血3 mL, 標本經急診通道送達檢驗科，離心、分離血漿，按實驗項目標準化操作程序(SOP)文件，采用Roche公司Cobas E411化學發光分析儀及配套試劑進行hs-cTnT檢測。hs-cTnT試劑檢測范圍為3～10 000 ng/L(當結果低于3 ng/L時，按3 ng/L計算，當結果大于10 000 ng/L時，按10 000 ng/L計算)。分析方法性能為: 當結果為13 ng/L時，變異系數(CV)小于10%, 正常參考人群上限第99百分位數為14 ng/L。

1.2.2 估算腎小球濾過率(eGFR): 依據奉家富等[6]針對中國人群進行的多中心研究, eGFR公式由血肌酐、胱抑素C以及結合被檢測者性別及年齡計算得出。

1.2.3 AMI確診：每例疑似AMI患者，由急診科醫生或心內科醫生根據醫療檢查結果(患者疾病史、體格檢查、心電圖、冠狀動脈造影檢查、心臟負荷試驗和實驗室結果)，依據當前AMI診療指南做出診斷。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0和MedCalc 12.7統計軟件進行數據分析，計數資料采用百分比表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗; 計量資料采用中位數(四分位數間距)表示，組間比較采用秩和檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。采用受試者工作特征曲線(ROC)評估hs-cTnT診斷AMI的敏感度、特異度、陽性和陰性預測值，以95%CI表示[7]。

2 結 果

2.1 納入研究患者特征比較

1 934例疑似AMI患者基本情況見表1。高齡、男性、糖尿病、高血壓、高血脂等均是引發AMI的高危因素(P<0.05)。

表1 納入研究患者的基本特征比較[n(%)]

2.2 hs-cTnT對各組AMI患者ROC確定閾值與P99診斷指標比較

在eGFR<30 mL/(min·1.73 m2)組(CKD Ⅳ期)的73例急性胸痛患者中，確診為AMI患者為44例(60.3%), 采用ROC確定hs-cTnT診斷AMI的閾值為142.5 ng/L, 與第99百分位數比較，兩者敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值比較，差異性均有統計學意義(P<0.05)。eGFR 30～<60 mL/(min·1.73 m2)組(CKD Ⅲ期)的283例(50.2%)急性胸痛患者中，確診為AMI患者為142例(50.2%), 采用ROC確定hs-cTnT診斷AMI的閾值為87.5 ng/L, 與第99百分位數比較，兩者敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值差異性均有統計學意義(P<0.05)。eGFR 60～<90 mL/(min·1.73 m2)組(CKDⅡ期)的889例急性胸痛患者中，確診為AMI患者為418例(47.0%), 采用ROC確定hs-cTnT診斷AMI的閾值為27.5 ng/L, 與第99百分位數比較，兩者敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值差異性均有統計學意義(P<0.05)。eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)組(CKDⅠ期)的689例急性胸痛患者中，確診為AMI患者為310例(45.0%), 采用ROC確定hs-cTnT診斷AMI的閾值為22.5 ng/L, 與第99百分位數比較，兩者敏感度、特異度差異性有統計學意義(P<0.05), 陽性預測值、陰性預測值差異性無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組分期腎臟損傷急性心肌梗死患者ROC確定高敏肌鈣蛋白診斷閾值與第99百分位數診斷性能比較

3 討 論

研究[8]顯示，腎功能紊亂可能會導致肌鈣蛋白增高, CKD Ⅲ、Ⅳ期患者中，有68%的患者肌鈣蛋白會升高[9], 這是由于eGFR受損造成8～25 kd的肌鈣蛋白片段累積，無法將cTnT片段清除，導致血液中cTnT水平上升, hs-cTnT濃度與估算eGFR大小明顯負相關[10-11]。本研究發現，采用14 ng/L作為eGFR<30(min·1.73 m2)和eGFR 30～<60 mL/(min·1.73 m2)的患者診斷AMI的閾值，其敏感度分別為100%和99%, 但其特異性僅為13%和46%。這表明根據高敏肌鈣蛋白正常參考范圍的99百分位數診斷腎臟受損的AMI患者具有一定的困難。本研究根據ROC曲線確定的閾值提高了高敏肌鈣蛋白診斷AMI的濃度，很大程度上提高了高敏肌鈣蛋白診斷AMI的特異度和陽性預測值。本研究還發現, eGFR與閾值呈明顯的負相關, eGFR值越低，診斷AMI的閾值越高。臨床上通過單次hs-cTnT濃度升高鑒別AMI和其他疾病(如冠狀動脈疾病、心力衰竭或其他引起hs-cTnT升高的疾病)較為困難，加之hs-cTnT濃度受年齡、性別等因素影響[12-13]。但本研究存在局限性，例如胱抑素C水平易受到其他非腎功能因素的影響，比如吸煙[14-15]。本研究中有32%的患者吸煙，其胱抑素C結果反映其腎功能受限。本研究腎功能受損程度主要依據估算腎小球濾過率，此公式由血肌酐、胱抑素C、結合被檢測者性別及年齡計算得出[6], 與實際腎小球濾過率存在一定差距。相關研究[16]發現，肌鈣蛋白的峰值水平受到腎臟功能的影響，腎臟損害越嚴重，則肌鈣蛋白峰值水平更高。故本研究中, eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)的患者可能hs-cTnT水平更高，仍需進一步深入研究。

綜上所述, hs-cTnT濃度與估算腎小球濾過率明顯負相關，使用高敏肌鈣蛋白T診斷腎臟受損的AMI患者，其診斷閾值需結合eGFR, 以提高診斷AMI的準確性。