急性ST段抬高型心肌梗死患者進門-球囊擴張時間及其各時間點的分析

辛天宇, 楊東風, 李 菲, 劉樹元

(1.中國人民解放軍總醫院第六醫學中心 急診科, 北京, 100048;2.河北中石油中心醫院 急診科, 河北 廊坊, 065000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是急診科常見的急性心血管疾病之一, 其發病率逐年升高，并呈年輕化的趨勢。早期行急診經皮冠狀動脈介入術(PCI)是挽救患者生命的有效方法。目前，醫學界已明確PCI的進門至球囊擴張時間(DTB)應控制在90 min內，歐美國家通過一系列醫療質量改進來縮短DTB，并取得良好的效果。在中國，臨床上也開展了一系列針對STEMI患者早期救治的優化措施，但DTB仍較長。本研究針對DTB各個時間點特征進行了研究，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年12月在急診科行急診PCI的STEMI患者180例，收集患者的性別、年齡、吸煙史、既往史、治療費用等資料。STEMI診斷標準[1]: ① 患者具有缺血性胸痛的臨床癥狀; ② 相鄰2個或2個以上導聯心電圖ST段抬高0.1 mV者; ③ 心肌壞死的血清心肌標志物濃度呈動態變化者。明確診斷必須具備上述3項標準中的2項。

1.2 DTB各個時間節點的定義

① 進門時間: 包括掛號時間、護士分診時間或首份心電圖時間3個時間點，選擇其中最早的時間點作為進門時間。② 將DTB分為3個時間段，即急診停留時間、轉運時間、介入時間。急診停留時間即進門時間至離開急診室的時間，此時間段又分為進門至呼叫心內科時間、呼叫心內科至簽署知情同意書時間、簽署知情同意后至離開急診室時間(即等待介入時間)共3個時間段; 轉運時間指離開急診室至送達導管室的時間; 介入時間指進入導管室至球囊擴張的時間。

1.3 分組方法

依據DTB數據將患者分為DTB達標組(DTB≤90 min)與DTB未達標組(DTB>90 min); 依據工作時間又分為工作時間組(每周工作日8: 00—17: 00)與非工作時間組(工作時間以外的其他時間，包括周末和節假日); 根據治療費用支付方式又分為自費組與非自費組; 根據納入時間分為2018年組和2020年組。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 基礎資料

180例STEMI患者中，男130例(72.2%), 女50例(27.8%), 年齡59～73歲，平均(61.0±12.2)歲; 既往有吸煙史70例(38.9%), 高血壓病史85例(47.2%), 糖尿病史55例(30.6%), 高脂血癥史90例(50.0%), 腦血管病史18例(10.0%), 早發冠心病家族史36例(20.0%); 工作時間就診者76例(42.2%), 非工作時間就診者104例(57.8%); 自費患者55例(30.6%), 非自費患者125例(69.4%)。

2.2 STEMI患者DTB及各時間節點分布情況

180例STEMI患者DTB平均為(115.0±51.9)min; 急診停留時間為(71.4±50.3)min, 其中進門至呼叫心內科時間為(10.9±6.1)min, 呼叫心內科至簽署知情同意書時間為(31.4±30.4)min, 簽署知情同意后至離開急診室時間為(39.5±31.6)min; 轉運時間為(4.4±1.3)min; 介入時間為(35.2±13.1)min。

2.3 DTB達標組與未達標組數據比較

180例STEMI患者中, DTB達標者56例，達標率為31.1%, DTB平均為(82.9±14.8)min。DTB達標組的DTB、急診停留時間以及進門至呼叫心內科、呼叫心內科至簽署同意書、簽署同意書至離開急診時間均短于DTB未達標組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 DTB達標組與未達標組DTB及各時間點分布情況比較 min

2.4 工作時間組和非工作時間組數據比較

工作時間組與非工作時間組DTB、急診停留時間、簽署同意書至離開急診時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 工作時間組與非工作時間組DTB及各時間節點分布情況比較 min

2.5 自費組與非自費組數據比較

自費組和非自費組DTB及各時間點分布情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表3 自費患者和非自費組DTB及各時間點分布情況比較 min

2.6 2018年組與2020年組DTB及各時間節點分布情況比較

2020年組的DTB、急診停留時間以及進門至呼叫心內科、呼叫心內科至簽署同意書、簽署同意書至離開急診時間均短于2018年組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2018年組和2020年組DTB及各時間點分布情況比較 min

3 討 論

目前, DTB是STEMI患者遠期預后的獨立危險因素[2]。STEMI患者DTB≤90 min已成為急救流程和急性心肌梗死醫療質量考核的有效指標[3]。再灌注治療是STEMI患者搶救成功的關鍵, STEMI患者1 h內成功再灌注的死亡率僅為1.6%[4], 而再灌注時間每延長30 min, 患者死亡率會增加7.5%[5]。因此，縮短DTB時間尤為重要。

本研究180例STEMI患者中, DTB達標者56例，達標率為31.1%, DTB平均為(82.9±14.8)min, DTB達標組與未達標組除轉運時間、介入時間無差異外，其他時間點分布差異均有統計學意義(P<0.05)。進一步分析發現, DTB達標組呼叫心內科至簽署同意書時間短于非達標組，考慮與患者及家屬對病情理解不全面、對專業意見的接受及理解能力存在差異、患者家庭內部意見不統一、患者對醫生的信任程度存在差異等因素有關[6-7]。

本研究還發現，工作時間組DTB短于非工作時間組，分析各個時間節點發現，時間延長主要集中在等待介入這一階段，需要花費約40 min, 其原因為STEMI多發于夜間或凌晨等非工作時間段，此時醫護人員較少，召集介入和導管室護理團隊到位時間延遲[8-9]。為了縮短急診DTB, 本院建立了一套完整的救治流程: 從收到胸痛患者準備來院的消息開始(一般是120或999電話告知)，急診科、心內科會診醫生，心內科導管介入手術住院醫生以及導管室各個點位都積極響應，在患者未到達醫院急診科之前，心內科醫生已經到達急診科等候患者; 會診醫生對患者情況進行判斷，一旦確診立即通知手術醫生和導管室進行術前準備，同時進行術前抽血和緊急用藥，準備就緒后由心內科和急診科醫生共同送患者去導管室。本研究2020年組的DTB、急診停留時間以及進門至呼叫心內科、呼叫心內科至簽署同意書、簽署同意書至離開急診時間均短于2018年組，差異有統計學意義(P<0.05), 說明建立的救治流程可顯著縮短DTB時間。

本研究發現，自費組與非自費組DTB及各時間點分布情況差異無統計學意義(P<0.05), 提示費用不是影響DTB延長的因素，這與王麗娜[10]研究顯示的經濟情況差是DTB延長的危險因素的結論不同。總之，獲取知情同意、介入導管室準備是急診STEMI患者DTB延長的主要因素，建立院前、院內的無縫銜接的規范流程，可有效縮短DTB，提高生存率[11-12]。