白細胞介素-17預測ST段抬高型心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后慢血流或無復流的價值

林靈丹, 許士達, 邢海燕

(山東省德州市人民醫院 心血管內科, 山東 德州, 253000)

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是較為嚴重的急性心肌梗死類型，患者病情危重，死亡率高，及時開通冠狀動脈并恢復心肌再灌注是治療的關鍵。目前，經皮冠狀動脈介入術(PCI)是治療STEMI、開通閉塞冠狀動脈的首選方式，但15%～30%的冠狀動脈開放后并未轉化為有效的血流灌注，臨床上表現為PCI后慢血流或無復流[1-2]。慢血流或無復流可導致心肌梗死面積擴大，影響PCI治療效果，導致死亡率升高。炎癥反應在心肌缺血性損傷中起重要作用[3-4], 白細胞介素-17(IL-17)是輔助性T細胞17(Th17)分泌的促炎因子。袁杰等[5]研究證實，急性心肌缺血再灌注大鼠無復流區中IL-17的表達增高，提示IL-17可能與STEMI后慢血流或無復流的發生有關。本研究分析血清IL-17水平對STEMI患者急診PCI慢血流或無復流的預測價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2020年9月在本院接受急診PCI的STEMI患者120例為研究對象，年齡50～74歲，平均(63.38±12.73)歲，男75例，女45例。納入標準: ① 符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]中STEMI的診斷標準者; ② 發病至PCI時間<12 h者; ③ 成功進行急診PCI者; ④ 臨床資料完整者。排除標準: ① 既往有心肌梗死、腦梗死病史者; ② 合并風濕性疾病，惡性腫瘤，原發性肝、腎功能疾病，血液系統疾病者。本研究獲得本院倫理委員會批準，取得入組患者及家屬知情同意。根據PCI后冠狀動脈血流恢復情況將研究對象分為慢血流和無復流組27例，血流正常組93例。

1.2 方法

1.2.1 慢血流及無復流的評價: 患者PCI前均口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg, 經橈動脈或股動脈行冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈狹窄≥75%進行PCI, 術中酌情行血栓抽吸并注射替羅非班, PCI術后殘余狹窄<10%且視覺評估無明側支閉塞、內膜撕裂。參照心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)標準評價冠狀動脈血流, TIMI分級≤2級判斷為慢血流/無復流, TIMI分級≥3級判斷為正常血流。

1.2.2 血清IL-17含量的檢測: 入院后采集肘靜脈血3～5 mL, 靜置凝血后3 000轉/min離心10 min并分離血清，采用酶聯免疫吸附法(上海西唐公司)檢測IL-17水平，操作均按試劑盒說明書進行。

1.2.3 臨床資料的收集: 查閱患者病歷，收集臨床資料，包括年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史，發病至PCI時間，入院時白細胞計數(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板計數(PLT)、隨機血糖、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C), 磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)、C反應蛋白(CRP), 病變冠狀動脈數目, PCI中替羅非班使用情況、血管抽吸使用情況。WBC、Hb、PLT采用血常規分析儀檢測，隨機血糖、TG、TC、LDL-C采用生化分析儀檢測。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件錄入數據，計量資料行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，符合偏態分布的計量資料以M(Q1,Q3)表示，組間比較采用非參數秩和檢驗; 計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用卡方檢驗; 采用二元Logistic回歸分析慢血流/無復流的影響因素，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析慢血流/無復流的預測因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 慢血流和無復流組與血流正常組血清IL-17水平比較

慢血流和無復流組患者的血清IL-17水平為(36.31±10.14)pg/mL, 高于血流正常組的(23.38±8.76)pg/mL, 差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 慢血流和無復流組與血流正常組臨床資料比較

慢血流和無復流組與血流正常組在年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、發病至PCI時間、WBC、Hb、PLT、隨機血糖、TG、TC、LDL-C、3支病變比率、術中使用替羅非班比率、術中使用血管抽吸比率等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。慢血流和無復流組患者的CK-MB、cTnI、CRP水平均高于血流正常組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 慢血流和無復流組與血流正常組資料比較

2.3 慢血流/無復流影響因素的Logistic回歸分析

以是否發生慢血流/無復流為因變量，以IL-17、CK-MB、cTnI、CRP為自變量, Logistic回歸分析結果顯示, IL-17是發生慢血流/無復流的獨立影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 慢血流/無復流影響因素的Logistic回歸分析

2.4 IL-17預測慢血流/無復流的ROC曲線分析

IL-17預測慢血流/無復流的ROC曲線下面積為0.817, 根據約登指數最大值確定IL-17預測慢血流/無復流的最佳截斷值為35.18 pg/mL, 對應的靈敏性為93.55%, 特異性為62.96%。見圖1。

圖1 IL-17預測慢血流/無復流的ROC曲線

3 討 論

PCI是治療STEMI的有效手段，能夠開通閉塞的冠狀動脈并使缺血心肌獲得再灌注，但部分患者PCI后會發生慢血流或無復流，進而造成心肌梗死面積擴大，近期和遠期病死率升高。研究[1-2]顯示, STEMI患者PCI后慢血流或無復流的發生率為15%～30%。本研究120例STEMI患者中, 27例PCI后發生慢血流或無復流，發生率為22.5%。PCI后慢血流或無復流的危害大, PCI術前預注射尼可地爾、PCI術中冠狀動脈內注射硝普鈉對慢血流或無復流具有預防作用[7-8]。因此，早期發現可能發生慢血流或無復流的高危患者并進行干預，能夠改善患者預后。

目前，心血管相關的研究認為，炎癥反應激活與慢血流或無復流的發生密切相關。SU Q等[9-10]的2項動物實驗表明，大鼠心肌缺血再灌注后炎癥信號通路Toll樣受體4/核因子-κb(TLR4/NF-κB)的激活與微血栓形成、無復流發生有關。IL-17是TLR4/NF-κB通路下游的促炎細胞因子，對炎癥反應的級聯放大具有促進作用。袁杰等[5]研究證實, IL-17的表達增高與心肌缺血再灌注大鼠無復流的發生有關。研究[11-12]證實STEMI患者血清中IL-17水平明顯增高，但目前國內外尚無IL-17與慢血流及無復流關系的相關臨床證據。本研究分析了STEMI患者PCI后慢血流或無復流與IL-17的關系，發生慢血流或無復流的患者血清IL-17水平高于血流正常患者，表明IL-17增高與STEMI患者PCI后慢血流或無復流的發生有關，其可能機制是異常升高的IL-17引起了炎癥反應的級聯放大，促進了炎癥細胞在缺血心肌組織中的浸潤，進而引發微血栓形成及無復流。

近些年，國內外也陸續有研究[13-16]報道了慢血流或無復流的預測指標及影響因素。國內研究[15-16]證實, D-二聚體升高是慢血流或無復流的影響因素，且對慢血流或無復流的發生具有預測價值，但預測的效能較弱，曲線下面積較小，其原因可能是D-二聚體在心肌梗死發病的早期并未明顯升高或升高幅度較小，因此用于預測PCI后慢血流或無復流的價值受到限制。本研究在發現IL-17增高與慢血流或無復流有關后，進一步分析了臨床特征與慢血流或無復流的關系，并通過Logistic模型分析了影響因素，結果顯示IL-17是PCI后慢血流或無復流的獨立影響因素。ROC曲線分析則證實IL-17對慢血流或無復流具有預測價值。

綜上所述，血清IL-17水平升高與PCI后慢血流或無復流的發生有關，檢測IL-17對PCI后慢血流或無復流具有預測價值。