溶栓后中性粒細胞與淋巴細胞比值對急性缺血性腦卒中預后的評估價值

吳旭明, 徐宇浩, 蔡志榮, 于 明

(江蘇大學附屬醫院 神經內科, 江蘇 鎮江, 212001)

急性缺血性腦卒中(AIS)是臨床常見的腦血管疾病，具有高致殘率、高病死率等特點，嚴重威脅人類的生命健康。阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓是目前治療AIS最有效的措施之一，可通過促進血管再通發揮神經保護作用。研究[1]發現, rt-PA治療后部分AIS患者預后不良，這與卒中后免疫炎癥反應密切相關。中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)是一種穩定可靠的炎性標志物，可綜合反映免疫炎癥狀態，與AIS的發生、嚴重程度及預后存在緊密關聯[2]。既往研究[3-4]多聚焦于AIS患者溶栓前NLR對預后的評估價值，對于溶栓治療后NLR如何改變及其是否可用于評估溶栓后AIS患者預后則很少提及。本研究探討了AIS患者溶栓后NLR水平變化及其與預后的相關性，以期為溶栓治療后的AIS患者提供一種經濟、可靠的預后評估指標。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2019年12月在本院接受rt-PA靜脈溶栓治療的77例AIS患者作為研究對象，其中男50例，女27例。根據接受治療90 d后改良Rankin量表(mRS)神經功能評分[5]以及死亡情況將患者分為預后良好組(mRS評分≤2分)和預后不良組(mRS評分>2分及死亡)。預后良好組共42例患者，男29例，女13例; 預后不良組共35例患者，男21例，女14例，其中死亡5例。納入標準: ① 符合《中國腦缺血卒中診療指南2014》中的AIS診斷標準者; ② 年齡≥18歲者; ③ 符合靜脈溶栓指征者; ④ 首次發病或既往有缺血性腦卒中病史但本次發病前無后遺癥者。排除標準: ① 合并腫瘤、心功能不全、腎功能不全、明確感染等影響NLR結果的疾病患者; ② 既往有神經功能損傷等影響mRS評分者。所有患者入院后完善頭顱CT檢查，使用NIHSS評價卒中嚴重程度，并完善溶栓前必要的實驗室檢查如靜脈血的血常規、凝血常規、溶栓前血糖等，以及溶栓后24 h內空腹靜脈血的血常規、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、膽固醇。本研究經本院醫學倫理委員會批準后實施。

1.2 治療方法

本研究使用德國勃林格殷格翰生產的rt-PA干粉(20、50 mg)進行溶栓治療，將rt-PA干粉按0.9 mg/kg劑量溶于滅菌注射用水，稀釋至0.2 mg/mL, 將總量的10%在1 min內靜脈推注，剩余劑量在60 min內微泵完成，最大使用劑量不超過90 mg。溶栓治療后給予患者神經保護治療, 24 h后復查頭顱CT，無顱內出血者則給予抗血小板聚集藥物等治療。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 溶栓前后NLR水平比較

77例AIS患者溶栓前NLR為2.00(0.58～15.6), 溶栓后NLR為4.43(1.07～62.50)。本研究患者溶栓后NLR高于溶栓前，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 不同預后患者的一般資料比較

單變量分析結果顯示，預后不良組的年齡、心房顫動患病率、溶栓前NIHSS評分和溶栓后NLR均高于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.05), 提示這些因素與AIS患者預后不良相關，見表1。

表1 2組患者人口統計學指標和臨床資料比較

2.3 預后不良的危險因素分析

以預后結局為因變量，將年齡、溶栓前NIHSS評分、心房顫動、糖尿病、吸煙及溶栓后NLR納入多因素Logistic回歸分析，經逐步向前回歸分析顯示，溶栓前NIHSS評分高、溶栓后NLR水平高是AIS患者靜脈溶栓后預后不良的獨立危險因素(P<0.05), 見表2。

2.4 溶栓后NLR對預后不良的預測價值

以預后結局為狀態變量，以1-特異性為橫坐標，敏感性為縱坐標，對溶栓后NLR繪制ROC曲線。結果顯示，曲線下面積為0.769, 敏感性為80.00%, 特異性為73.80%, 見圖1。

圖1 溶栓后NLR的ROC曲線

3 討 論

炎性反應是卒中后免疫炎癥過程中的核心環節，對缺血性腦卒中的發生發展及預后具有極為重要的影響[6]。腦卒中發病后2 h, 粒細胞開始激活，并在2～4 d到達高峰，之后逐漸下降。在此過程中，活化的中性粒細胞可破壞血腦屏障，擴大腦梗死面積，升高出血風險，影響患者預后[7]。淋巴細胞可分泌抗炎因子，減輕腦卒中缺血部位的損傷[8]。NLR包含了2種白細胞亞型的信息，是一種穩定而可靠的炎癥標志物，已多次被證實與腦卒中關系密切。TOKGOZ S等[9-10]研究發現, AIS患者NLR水平與NIHSS評分、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、腦梗死面積呈正相關，可作為AIS患者短期預后的預測指標。XUE J等[11]研究表明, NLR水平與AIS患者入院后病情嚴重程度、主要功能缺損情況及缺血性腦卒中復發關系密切。

本研究以預后結局為因變量，對2組接受靜脈溶栓治療的AIS患者的一般資料和實驗室檢查指標進行對比篩查，發現2組患者溶栓前(發病4.5 h內)NLR差異無統計學意義(P>0.05), 溶栓后24 h內2組患者NLR均較溶栓前升高，且預后不良組相較預后良好組升高更顯著(P<0.05)。動物研究[12]結果表明，溶栓后缺血部位中性粒細胞減少，可減輕血腦屏障破壞，降低腦出血轉化速率。本研究還發現, 2組患者的年齡、溶栓前NIHSS評分及心房顫動患病率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。由此提示，年齡、心房顫動患病率、溶栓前NIHSS評分和溶栓后NLR水平這4項因素可能與溶栓治療AIS患者的預后密切相關。多因素Logistic回歸分析結果顯示，溶栓后NLR水平高與溶栓前NIHSS評分高為患者預后不良的獨立危險因素。溶栓后NLR的ROC曲線分析結果顯示，曲線下面積為0.769, 且具有較高的敏感性和特異性，故溶栓后NLR可作為預測靜脈溶栓AIS患者預后的良好預測指標。溶栓前NIHSS評分同樣可作為評估AIS患者病情嚴重程度的指標，對腦梗死預后有良好的預測價值，這與KIM D H等[13]及ROSSO C等[14]研究結論相符。

綜上所述，溶栓后24 h內NLR水平的敏感性和特異性較佳，可作為預測溶栓后AIS患者預后的血清學指標，具有重要的臨床應用價值。但本研究為單中心研究，且因納入患者人種、樣本量等因素的差異，某些結果與國外相關研究[3]結論存在差異，后續還需加大樣本量開展多中心研究進一步論證。