混合性神經內分泌-非神經內分泌腫瘤7例臨床病理分析

仇加高, 顧學文, 王翠梅

(1.江蘇省高郵市人民醫院, 江蘇 揚州, 225600; 2.江蘇省蘇北人民醫院, 江蘇 揚州, 225000)

2017版《世界衛生組織(WHO)內分泌器官腫瘤分類》對神經內分泌腫瘤的診斷標準進行了修訂，將混合性腺-神經內分泌癌更名為混合性神經內分泌-非神經內分泌腫瘤(MiNEN), 并增加了神經內分泌瘤(NET)的診斷標準。2019版《WHO消化系統腫瘤分類》采用了2017版《WHO內分泌器官腫瘤分類》中關于NET的診斷標準以及分類、分級。本研究對7例MiNEN患者的臨床病理特征、免疫組化及預后進行分析，旨在進一步提高對此類少見腫瘤的認知水平并進行精準的病理診斷。

1 材料和方法

1.1 病例收集

收集江蘇省高郵市人民醫院與江蘇省蘇北人民醫院2017—2020年收治的7例MiNEN患者的資料，所有患者病理切片均經2位經驗豐富的病理醫師復核，并按照2019版《WHO消化系統腫瘤分類》中的病理診斷標準進行診斷。

1.2 病理制片

所有病理標本均經3.7%中性甲醛固定6～12 h, 按照病理取材規范進行取材，脫水、透明、石蠟包埋, 4 μm厚切片進行蘇木素-伊紅染色(HE染色)，并按3 μm厚度切片進行免疫組化染色。

1.3 免疫組化試劑及方法

本研究所用試劑CKpan、CK7、CK20、Viliin、CK5/6、P40、P63、Syn、CgA、CD56、Ki67工作液均購自福州邁新公司，采用Envision二步法進行染色。CD56、Syn、CgA、CKpan、CK7、CK20、Villin、CK5/6、P40、P63細胞漿或細胞膜呈黃至棕褐色著色為陽性。Ki67細胞核呈黃至棕褐色著色為陽性，計數500～2 000個細胞核著色最明顯的熱點區來計算Ki67百分比。

2 結 果

2.1 臨床特征

7例MiNEN患者中，男5例，女2例，年齡48～83歲，中位年齡60歲，平均年齡65歲。7例患者的病變發生部位分別為食管1例，胃3例，十二指腸1例，直腸1例，胰腺1例。7例患者手術后均進行化療，隨訪3～33個月，存活5例(其中復發1例，未見遠處轉移)，死亡2例(1例為頸部淋巴結腺癌轉移，1例為頸部淋巴結小細胞癌轉移)。

2.2 病理特征

MiNEN組織中，非神經內分泌腫瘤成分因發生部位的不同而癌組織成分不同。本組7例患者的非神經內分泌腫瘤成分如下: 發生于食管的病變鏡下提示鱗狀細胞癌，發生于胃、十二指腸、直腸的病變鏡下提示腺癌Ⅱ～Ⅲ級，發生于胰腺的病變鏡下提示導管腺癌Ⅱ級。NET形態相似，瘤細胞呈器官樣、菊形團樣、條索狀、巢狀排列，瘤細胞大小較一致，胞漿中等量，核圓形或卵圓形，細胞核染色質較細，胡椒鹽樣，可見小核仁，間質內可見纖細的血管網，血竇豐富，見圖1。NET根據核分裂及Ki67指數的不同分為G1、G2、G3。NET G1, 核分裂每2 mm2<2個, Ki67指數<3%; NET G2, 核分裂每2 mm22～20個, Ki67指數3%～20%, NET G3, 核分裂>20個/2 mm2, Ki67指數>20%。小細胞癌腫瘤細胞為短梭形、卵圓形，呈巢片狀、梁狀排列，核深染，核仁不清楚，可見壞死，核分裂多(每2 mm2>20個), Ki67指數>20%。大細胞癌腫瘤細胞較大，圓形或卵圓形，一般大于3個淋巴細胞大小，胞核內染色質較粗，可見較多壞死，核分裂多(每2 mm2>20個), Ki67指數>20%, 見圖2。

圖1 NET的HE染色圖(放大倍數100倍)

圖2 大細胞癌的HE染色圖(放大倍數100倍)

7例患者中, 3例伴淋巴結轉移，其中1例發生于直腸系膜淋巴結，為腺癌轉移, 2例發生于胃小彎淋巴結(1例為大細胞癌轉移, 1例為小細胞癌轉移)，未見遠處淋巴結轉移。見表1。

表1 7例MiNEN患者的臨床病理特征

2.3 免疫組化結果

1例食管MiNEN中，非神經內分泌腫瘤(鱗狀細胞癌)免疫組化表達上皮性和鱗狀細胞癌的標記; 神經內分泌腫瘤(NET G3)免疫組化CgA、Syn、CD56標記均為陽性，Ki67[40%(+)]。3例胃、1例十二指腸、1例直腸、1例胰腺MiNEN組織中，非神經內分泌腫瘤均為腺癌，免疫組化表達上皮性和相應的腺癌標記物。3例胃MiNEN中，神經內分泌腫瘤組織(小細胞癌2例，大細胞癌1例)免疫組化為CgA(+)、Syn(+)、CD56(+)、Ki67[60%～80%(+)], 其中大細胞癌免疫組化CgA(+)、Syn(+)結果見圖3。1例十二指腸MiNEN中，神經內分泌腫瘤(NET G3)組織免疫組化標記CKpan(+)、CgA(-)、Syn[灶區(+)]、CD56[灶區(+)]、Ki67[約50%(+)]。1例直腸MiNEN中，神經內分泌腫瘤(NET G3)組織免疫組化標記CKpan(+)、CD56(-)、Syn(+)、CgA(+)、Ki67[30%(+)]。1例胰腺MiNEN中，神經內分泌腫瘤(NET G1)組織免疫組化標記CKpan(+)、Syn(+)、CgA[弱(+)]、CD56(+)、Ki67[約1%(+)]。見表2。

A: CgA陽性; B: Syn陽性。

表2 7例MiNEN的免疫表達

3 討 論

MiNEN是一種臨床少見的腫瘤，好發于男性[1], 最常發生于食管、胃腸道、胰腺等部位[2-5]。2010版《WHO消化系統腫瘤分類》將該腫瘤命名為混合性腺-神經內分泌癌，此命名具有一定局限性，因為一些病例中混合性非神經內分泌腫瘤成分除腺癌外，還可以為鱗狀細胞癌等，而神經內分泌腫瘤成分也可能是神經內分泌瘤(NET)，因此2017版《WHO內分泌器官腫瘤分類》對此進行了修訂，將該腫瘤更名為MiNEN。本研究中, 7例MiNEN的神經內分泌腫瘤組織分別為NET G3(3例)、小細胞癌(2例)、大細胞癌(1例)、NET G1(1例); 發生于食管的MiNEN中，非神經內分泌腫瘤組織為鱗狀細胞癌。本組病例的病理形態學特征顯示，非神經內分泌腫瘤成分在食管部位為鱗狀細胞癌，神經內分泌腫瘤成分則不僅僅局限于小細胞癌、大細胞癌。

2020版《中國胃腸胰神經內分泌腫瘤病理診斷共識》[6]中指出, MiNEN的診斷必須排除以下情況: ① 非神經內分泌腫瘤組織是癌前病變的病例; ② 神經內分泌腫瘤與非神經內分泌腫瘤為碰撞瘤的病例; ③ 化療后出現伴神經內分泌分化的病例。MiNEN中，每一種腫瘤成分占比≥30%[7], 因此對于活檢標本來說，因組織量較少，診斷MiNEN需要謹慎。本組7例病例標本為手術切除標本，每種腫瘤成分均≥30%, 其中3例神經內分泌腫瘤組織為NET G3。2017版《WHO內分泌器官腫瘤分類》正式提出了NET的病理分類及診斷標準。NET G3腫瘤組織瘤細胞大小較一致，細胞核圓形、卵圓形，染色質細膩，呈“胡椒鹽”樣，可見小核仁，瘤細胞核分裂多(每2 mm2>20個), Ki67指數>20%。SORBYE H等[8]研究發現, Ki67指數為20%～55%的NET形態學良好、生存期長，并對鉑類化療藥物不敏感。胰腺的NET G3在分子遺傳學方面與NET G1或NET G2類似，涉及MEN1、DAXX、ATRX基因突變，與神經內分泌癌(NEC)有明顯不同[9], 但是非胰腺部位的NET G3的基因突變目前尚未清楚，需要進一步研究。

MiNEN是一種惡性腫瘤，患者預后結果并不一致。SHI H Y等[10]通過大宗病例研究發現，位于小腸和闌尾的MiNEN預后比NEC預后差，而消化道其他部位的MiNEN和NEC預后相似，故認為MiNEN的預后與發生部位相關。但也有學者[11]認為，胃的MiNEN預后較NEC預后好。本組7例患者的隨訪結果顯示, 2例患者死亡(神經內分泌腫瘤組織均為小細胞癌)，故推測小細胞癌為高度惡性腫瘤，在MiNEN中對患者的預后起著關鍵性的影響。

MiNEN的臨床治療方法以手術治療為主，術后輔以化療或放化療。正確診斷MiNEN中各種腫瘤的成分及占比，對于術后輔助化療是否使用鉑類化療藥物起著指導作用[8-9]。

綜上所述，MiNEN是一種臨床不常見的腫瘤，其臨床病理學特征和治療方法較復雜。精準地診斷MiNEN對于MiNEN的后續研究、臨床治療及預后提示均具有非常重要的意義。