卒中發病前高血壓控制情況與缺血性腦卒中分型的相關性分析

曹琴琴, 蔣 蔚, 華 燁, 蔣思明, 馬 濤

(南通大學無錫臨床學院/江蘇省無錫市第二人民醫院 神經內科, 江蘇 無錫, 214002)

腦卒中已成為導致中國居民殘疾、死亡的主要原因之一[1]。TOAST分型依據不同的致病因素將缺血性腦卒中分為5種亞型，即大動脈粥樣硬化(LAA)型、小血管閉塞(SVO)型、心源性栓塞(CE)型、其他明確原因(SOE)型、不明原因(SUE)型[2]。在中國, LAA型占比最高, SVO型次之[3-4]。既往研究[5]表明, LAA型缺血性腦卒中患者的卒中復發風險和死亡風險均更高, SVO型缺血性腦卒中患者往往預后良好。各亞型缺血性腦卒中的危險因素完全不同，而高血壓通常被認為是所有亞型缺血性腦卒中最重要的危險因素。既往研究[6]表明，有效的降壓治療可明顯降低腦卒中發病率，故患者應及時且規律地進行降壓治療。然而，中國目前的高血壓管理現狀卻不容樂觀[7], 有著高發病率、低治療率和低控制率的特點[8-9]。雖然臨床已證實高血壓是所有亞型缺血性腦卒中的危險因素，但既往高血壓治療控制情況與卒中分型之間的關系尚未闡明。本研究分析了LAA型與SVO型缺血性腦卒中的相關危險因素，并進一步了解既往高血壓治療控制情況是否對LAA型與SVO型缺血性腦卒中有不同影響，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2018年1月—2019年12月本院神經內科住院患者的臨床資料。納入標準: ① 年齡≥18歲者; ② 經影像學檢查證實為LAA型或SVO型缺血性腦卒中(LAA型指頸動脈超聲或血管造影顯示頸動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎-基底動脈狹窄程度≥50%, 是由動脈粥樣硬化所致; SVO指影像學檢查示與臨床癥狀相對應的卒中病灶最大直徑<1.5 cm, 或CT檢查/MRI檢查正常伴同側動脈狹窄<50%)者; ③ 發病時間≤14 d者; ④ 合并高血壓者。所有患者均對本研究知情同意。

1.2 資料收集方法

收集患者的臨床資料，包括患者的人口學特征(性別、年齡)、卒中主要危險因素(糖尿病史、超重、吸煙史、飲酒史、心臟疾病史、高脂血癥史)、高血壓情況(高血壓持續時間、高血壓分級、既往高血壓治療情況與控制情況、入院時收縮壓與舒張壓)、社會經濟情況(戶口類別、職業、教育水平)。入組患者均于入院當天由2名神經科醫師獨立完成美國國立衛生研究院神經功能缺損量表(NIHSS)評分，對兩者評分進行一致性檢驗。

1.3 高血壓治療情況評估及分組方法

為了評估缺血性腦卒中患者既往高血壓治療情況，每位卒中患者發病后均需盡快完成一項關于高血壓治療情況的問卷調查。問卷內容包括: 此次卒中前測血壓的經歷和頻率; 測量過程中血壓最大值; 是否知曉被醫生診斷過患有高血壓; 此次卒中前2周是否用過降壓藥物; 血壓是否得到良好控制; 除此次腦卒中外，是否患有其他高血壓相關心腦血管疾病。問卷內容原則上由患者本人回答，對于昏迷或認知功能障礙患者，問卷內容可由平時與患者共同生活的家屬或了解患者身體情況的家屬或法定監護人完成。問卷調查最好在入院血壓監測前完成，以免患者出現記憶偏差或干擾。

所有患者均根據入院后血壓監測情況及既往接受降壓治療情況來判斷此次卒中前是否患有高血壓。高血壓患者根據既往降壓治療情況的不同分為高血壓治療組與高血壓未治療組，高血壓治療組患者根據血壓控制情況又分為高血壓控制組與高血壓未控制組。高血壓治療指此次腦卒中前2周至少接受過1種降壓藥物治療; 對于接受藥物治療的患者來說，收縮壓<140 mmHg、舒張壓<90 mmHg可視為高血壓得到控制。高血壓分級: 1級，收縮壓140～<160 mmHg或舒張壓90～<100 mmHg; 2級: 收縮壓160～<180 mmHg或舒張壓100～<110 mmHg; 3級，收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 基線資料比較

本研究最終共納入681例LAA型或SVO型缺血性腦卒中合并高血壓患者，其中LAA型缺血性腦卒中466例(占68.43%, 納入LAA組)、SVO型缺血性腦卒中215例(占31.57%, 納入SVO組)，患者平均年齡為61.54(55.00, 69.00)歲，男性患者占72.54%(494/681)。LAA組中既往有高血壓史者396例(高血壓 1級28例、2級127例、3級241例), SVO組中既往有高血壓史者173例(高血壓 1級11例、2級51例、3級111例)，差異無統計學意義(P>0.05)。

單因素分析結果顯示，相較于SVO組, LAA組男性占比更高，超重[體質量指數(BMI)≥25 kg/m2]者更多，有吸煙史、糖尿病史者更多，入院時NIHSS評分更高，差異均有統計學意義(P<0.05)。LAA組中，卒中發病前高血壓未控制者比率更高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2種分型缺血性腦卒中患者的基線資料比較[M(P25, P75)][n(%)]

2.2 LAA型缺血性腦卒中的危險因素分析

為了進一步探討既往高血壓控制情況與LAA型缺血性腦卒中的相關性, 本研究將單因素分析中P<0.10的變量均納入多因素Logistic回歸模型進一步分析。結果顯示，超重(BMI≥25 kg/m2)、糖尿病、男性、卒中發病前高血壓未控制患者發生LAA型缺血性腦卒中的可能性更大(P<0.05)，見表2。

表2 LAA型缺血性腦卒中危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

既往探討不同卒中分型危險因素差異的研究[10-12]指出高血壓與SVO型缺血性腦卒中關系密切，但很少有研究探討既往高血壓治療及控制情況對LAA型缺血性腦卒中及SVO型缺血性腦卒中的影響。本研究分析了卒中前高血壓治療控制情況與LAA型及SVO型缺血性腦卒中之間的關系，結果顯示既往高血壓未控制者發生LAA型缺血性腦卒中的風險更高。高血壓可通過多種機制加速動脈粥樣硬化進程，如誘導內皮細胞的機械損傷，增強單核細胞對內皮細胞的黏附[13]。本研究中, LAA患者的NIHSS評分更高，即相較于SVO型缺血性腦卒中, LAA型缺血性腦卒中患者的病情更嚴重。本研究還發現, LAA型及SVO型缺血性腦卒中患者既往高血壓治療情況比較，差異無統計學意義(P>0.05), 證實了高血壓患者接受有效的降壓治療并將血壓控制達標的重要性。嚴格控制高血壓情況可以降低LAA型缺血性腦卒中的發生風險，從而減輕卒中嚴重程度。然而，中國目前的高血壓防控現狀不容樂觀，高血壓發病率、治療率和控制率分別為23.2%、40.7%和15.3%[8], 而美國高血壓控制率可達53%14]。高血壓的低治療率、低控制率是發展中國家居民卒中高發的主要原因[15]。降低血壓可以降低腦卒中發生風險，據研究[6]報道，當收縮壓降低10 mmHg時，心腦血管事件的發生風險可降低20%～25%。

本研究發現，合并糖尿病的患者發生LAA型缺血性腦卒中的風險更高，與以往報道[10]結論一致。慢性高血糖通過引起內皮功能障礙、炎癥和加速動脈粥樣硬化過程而導致大血管并發癥[16]。相關報道[17-18]稱，糖尿病與SVO型缺血性腦卒中的關系更加密切。本研究中男性患者患LAA型缺血性腦卒中的概率更高，但關于性別對卒中分型的影響目前尚無明確結論[19-20]。此外，本研究還發現超重患者更易患LAA型缺血性腦卒中，這可能與脂代謝異常、炎癥、內皮功能障礙加速大動脈粥樣硬化有關[21]。但本研究具有一定局限性，一是作為單中心回顧性研究無法代表總體情況，二是僅收集了LAA型及SVO型缺血性腦卒中患者的臨床資料進行分析，未來還需要進一步開展多中心前瞻性研究來探討不同卒中分型之間危險因素的差別。

高血壓防控工作是預防腦卒中發生的最重要環節之一[22]，提高高血壓治療率、控制率迫在眉睫，而正確規范的高血壓治療行為是良好控制血壓的第一步。臨床應加大宣傳力度，尤其加強對低收入、低文化水平、偏遠地區人群的宣教，努力做好卒中的一級及二級預防工作。