聯合手術對腦外傷患者的臨床效果及術后硬膜下積液的危險因素分析

申向竹, 張 山, 韓亞非, 楊德真, 李海昌

(1.河北省邯鄲市中心醫院 神經外科, 河北 邯鄲, 056000;2.河北北方學院 臨床醫學系, 河北 張家口, 075000)

顱腦外傷是指于頭顱部發生的常見外部損傷，多由跌墜傷和撞傷導致。顱內高壓是導致腦外傷患者發生不良預后的主要原因，有效降壓是臨床搶救重點[1]。去骨瓣減壓術是臨床常用治療腦外傷手術方案，能有效降低顱內壓，保護腦組織，但術后顱骨缺損影響大腦神經功能與腦皮質血液灌注，對術后患者行顱骨成形術能有效改善術后不良影響[2]。硬膜下積液是腦外傷行去骨瓣減壓術的常見并發癥，治療難度較高，易加重病情，增高不良預后風險[3]。本研究觀察腦外傷去骨瓣減壓術聯合早期顱骨成形術的臨床效果，并分析術后硬膜下積液的危險因素，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2020年7月腦外傷行去骨瓣減壓術的120例患者為研究對象，根據術后行顱骨成形術的時間分為對照組(常規時間行顱骨成形術,n=80)與研究組(早期行顱骨成形術,n=40)。對照組男50例，女30例; 年齡20～55歲，平均(43.42±7.32)歲; 體質量指數(BMI)19～28 kg/m2, 平均(22.51±2.23)kg/m2; 發病至就診時間3～21 h, 平均(11.43±6.13)h; 致病原因為高處跌傷21例、交通事故32例、打架斗毆27例。研究組男21例，女19例; 年齡19～54歲，平均(42.57±7.12)歲; BMI為18～27 kg/m2, 平均(22.31±2.35)kg/m2; 發病至就診時間2～20 h, 平均(12.05±5.98)h; 致病原因為高處跌傷11例、交通事故24例、打架斗毆5例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

納入標準: ① 經診斷確診，并行去骨瓣減壓術治療的的腦外傷患者; ② 患者可正常溝通，聽力與理解能力正常; ③ 入院時格拉斯哥昏迷評分不超過8分者; ④ 臨床資料完整者。排除標準: ① 合并嚴重心、肝、肺、腎疾病患者; ② 既往有顱腦手術史患者; ③ 術后發生感染、顱位病變患者; ④ 術后隨訪失聯患者。

1.2 方法

顱骨成形術使用三維朔性鈦網經顱骨三維重建加工為修補材料，經高壓滅菌后備用。根據患者手術部位選擇合適體位，經全身麻醉后沿去骨瓣減壓術切口做馬蹄形切開暴露骨緣，分離骨膜和皮瓣粘連部分，修整骨緣成斜坡狀，置入修補材料并固定，使用自體捏肌筋膜進行硬腦膜顳成形。沖洗創面，留置引流管，逐層縫合頭皮，使用彈力繃帶加壓包扎。對照組患者去骨瓣減壓術后3～6個月行顱骨成形術，研究組術后5～8周行顱骨成形術。2組均于術后 15 d、2個月對神經、運動、日常生活功能進行評分。

1.3 觀察指標

采用神經功能缺損(NIHSS)評分評價神經功能[4], 包括11個項目，共計42分，分數越高，表示神經損傷越嚴重。運動功能[5]采用肢體運動功能量表(Fugl-Meyer)進行評定，總分為100分, 100分為正常, 95～<100分為輕度障礙, 85～<95分為中度障礙, 50～<85分為明顯障礙, 50分以下為重度障礙。日常生活功能[6]采用Barthel指數評分進行評定，共包括10個項目，共計100分, 70分以上為輕度障礙, >46～70分為中度障礙, >25～46分為重度障礙, ≤25分為極度障礙。記錄2組患者的臨床特征，包括年齡、性別、顱內血腫情況、中線移位、術前是否有腦疝、骨瓣情況等。硬膜下積液標準: CT診斷表現為積液量>5 mm, 中線移位以移位>5 mm為有移位[7]。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組手術前后神經功能、肢體運動能力、生活能力比較

術前, 2組NIHSS評分、Fugl-Meyer評分、Barthel評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 術后2個月，研究組NIHSS評分低于對照組, Fugl-Meyer評分、Barthel評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組手術前后神經功能、肢體運動能力、生活能力評分比較 分

2.2 2組術后并發癥發生情況比較

2組術后腦積水、癲癇、側腦室擴大移位發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05); 研究組硬膜下積液、顱腦缺損綜合征發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.3 術后硬膜下積液影響因素分析

根據患者是否發生硬膜下積液將其分為硬膜下積液組和非硬膜下積液組。2組患者年齡、性別、腦室內出血、腦池受壓、硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦疝、哥斯拉昏迷評分、去骨瓣側邊、骨瓣最長徑、骨瓣最高徑比較，差異無統計學意義(P>0.05); 2組患者中線移位、腦內血腫、蛛網膜撕裂、皮層切開、骨瓣邊緣距中線距離、骨窗面積比較，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 術后硬膜下積液單因素分析

2.4 術后硬膜下積液影響因素的多因素Logistic回歸分析

以“術后硬膜下積液”為因變量(賦值: 0=是, 1=否)，以“中線移位、腦內血腫、蛛網膜撕裂、皮層切開、骨瓣邊緣距中線距離、骨窗面積”為自變量納入Logistic回歸分析，賦值情況見表4。多因素Logistic回歸分析顯示，中線移位、腦內血腫、蛛網膜撕裂、皮層切開、骨瓣邊緣距中線距離、骨窗面積均為術后硬膜下積液的獨立影響因素(P<0.05), 見表5。

表4 術后硬膜下積液影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值情況

表5 術后硬膜下積液影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

去骨瓣減壓術是臨床搶救腦傷患者的常用方案，能緩解腦內因水腫造成的高壓，但易引發多種并發癥，因此術后實行顱骨成形術非常重要[8-10]。本研究中，術后2個月研究組NIHSS評分低于對照組, Fugl-Meyer評分、Barthel評分高于術前與對照組，且研究組硬膜下積液、顱腦缺損綜合征發生率低于對照組，提示早期行顱骨成形術有利于改善腦傷患者術后神經功能、運動功能與生活功能，且能有效減少并發癥的發生，原因可能為[11-12]: ① 腦損傷患者去骨瓣減壓術后由于腦組織缺少骨瓣支撐，腦脊液循環、腦皮質灌注、血流動力學易發生異常，早期顱骨成形術能夠避免長時間顱骨缺損，穩定顱內壓，緩解血管壓迫，改善血流循環。② 去骨瓣減壓術后使顱骨生理穩定性破壞，腦搏動使腦脊液進入硬膜下腔，早期顱骨修補能夠使顱骨正常生理結構得以修復，消除顱內壓力失衡狀態。

既往研究[13]表明，去骨瓣減壓術后高發硬膜下積液嚴重時可發展為腦積水、腦水瘤，嚴重威脅患者生命安全，因此分析其相關因素有利于預防術后硬膜下積液的發生。本研究顯示，中線移位、腦內血腫、蛛網膜撕裂、皮層切開、骨瓣邊緣距中線距離、骨窗面積均為術后硬膜下積液的獨立影響因素，原因為[14-15]: ① 蛛網膜與蝶骨脊緊密相連，蛛網膜撕裂發生于大腦裂縫或視交叉區域，縫蛛網膜撕裂易引發半球硬膜下積液，視交叉區域蛛網膜撕裂易致使縱裂積液; ② 中線位移超過5 mm顱腦損傷較嚴重，手術性皮層切開易導致蛛網膜撕裂; ③ 腦內血腫影響腦脊液吸收途徑; ④ 骨瓣邊緣距中線距離小于2 cm的患者，腦橋靜脈壓力減小，腦靜脈回流易發生障礙; ⑤ 骨窗面越大患者硬膜下、蛛網膜下及顱內存在梯度壓力，使腦脊液吸收失衡，且壓力越大，梯度壓力越明顯。

綜上所述，腦外傷去骨瓣減壓術聯合早期顱骨成形術能有效改善患者神經功能、運動功能與日常生活功能，減少術后并發癥的發生。中線移位、腦內血腫、蛛網膜撕裂、皮層切開、骨瓣邊緣距中線距離、骨窗面積均為術后硬膜下積液的獨立影響因素，臨床可根據患者具體情況進行有效防治。