不同的護理方法在經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管中的應用效果

徐雪君，許梅花，錢丹

(蘇州大學附屬張家港醫院 腫瘤內科，江蘇 蘇州，215600)

目前，化學藥物治療(簡稱“化療”)仍是惡性腫瘤患者的主要治療方法之一，但化療藥物往往具有刺激性，長期使用容易導致患者的血管內壁受損[1]。經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管(PICC)主要用于長時間行化療的腫瘤患者，通過PICC將高濃度的化療藥物輸入留置于中心靜脈的導管中，能夠減少對外周血管的刺激，同時還能夠減輕反復穿刺造成的疼痛[2]。腫瘤患者的化療周期往往較長，需要長時間戴管，多數患者的PICC管道管理能力較差，故在出院后的戴管期間感染、斷管和靜脈炎等并發癥發生率相對較高，會影響療效[3]。有學者[4]認為，給予患者健康教育有助于提高其PICC管道自我管理能力，并降低并發癥發生率。本研究對行PICC置管化療的惡性腫瘤患采取戴明環(PDCA循環)結合系統化健康教育的干預措施，取得較好的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年2～12月于蘇州大學附屬張家港醫院行PICC置管化療的86例惡性腫瘤患者為研究對象，且經本院醫學倫理委員會批準。納入標準：① 化療時間>3個月；② 意識清晰，能正常溝通；③ 未接受過健康教育。排除標準：① 生活不能自理；② 合并精神系統疾病或凝血功能障礙；③ 穿刺部位有感染或燒傷等情況。將86例患者按抽簽法隨機分為對照組和觀察組，每組43例。對照組中，年齡43～69歲，平均年齡為(56.71±5.38)歲；男22例，女21例；肺癌10例，肝癌8例，鼻咽癌2例，食管癌7例，腸癌5例，胃癌7例，乳腺癌4例。觀察組中，年齡41～68歲，平均年齡為(55.92±5.46)歲；男23例，女20例；肺癌9例，肝癌10例，鼻咽癌3例，食管癌5例，腸癌6例，胃癌6例，乳腺癌4例。2組間年齡、性別和腫瘤類型均無統計學差異(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規健康教育 對照組患者給予常規健康教育，持續至第2個化療周期結束。在置管前，護理人員向患者講解置管相關的注意事項并向其發放健康教育手冊，叮囑其自主學習手冊內容，告知其對于不理解的內容可以咨詢；在患者出院時，告知其出院后的PICC維護方法，叮囑其按時復診。

1.2.2 PDCA循環結合系統化健康教育 觀察組患者給予PDCA循環結合系統化健康教育，持續至第2個化療周期結束。

1.2.2.1 制訂計劃(P) 收集以往臨床上于PICC置管期間發生的不良事件，分析原因發現，主要是由于護理人員的操作不夠規范，以及患者和其家屬缺乏PICC維護方法相關的知識。基于此，對護理人員開展PICC置管護理的培訓，對其加強能力考核；同時，護理人員查閱相關文獻，制訂合理的護理方案，盡可能減少PICC置管期間的不良事件。

1.2.2.2 執行計劃(D) 每月開展1次PICC相關的知識培訓，包括上肢血管的解剖知識、敷貼的固定方法、PICC導管維護的操作等；每次培訓后對護理人員進行考核，確保其掌握相關知識和樹立護理安全的理念。制定PICC導管維護的標準操作規程(SOP)，護理人員按照SOP實施準確的封管、固定導管和敷貼等操作。

1.2.2.3 系統化健康教育 ① 在患者行PICC置管前，向患者及其家屬介紹PICC置管的優勢、必要性和不良反應等，通過視頻等方式讓患者了解PICC置管的步驟、注意事項和對不良反應的處理措施等。② 在患者行PICC置管后發放健康教育手冊，以便其能夠隨時查閱；告知患者在置管24 h內，避免置管側上肢過度活動、屈肘或提取重物等，沐浴時用保鮮膜包好；日常注意觀察穿刺點是否有紅腫、出血等表現，敷料是否清潔；平時可將肢體適當抬高以促進血液循環和避免肢體發生腫脹或麻木等。③ 在患者出院時，向其發放PICC長期護理手冊，告知其不可在置管側手臂測量血壓，日常應穿著長袖上衣來保護導管；囑其定時回院進行敷料的更換、管道沖洗等，且不可弄濕敷料，一旦發生導管脫出或破裂，應及時就診。

1.2.2.4 檢查計劃(C) 護士積極對沖管、封管和更換肝素帽等操作進行檢查，同時檢查患者的穿刺口有無分泌物、詢問其是否有疼痛等癥狀和檢查導管有無脫出等。

1.2.2.5 改進計劃(A) 護理人員對近1個月在PICC護理中存在的問題進行分析，針對在檢查中發現的問題進行討論并提出解決辦法，同時開展有針對性的培訓，并完善PICC導管維護的SOP以用于下一個PDCA循環。

1.3 觀察指標

1.3.1 PICC管道自我管理能力 在患者第2個化療周期結束后，使用自制的腫瘤患者PICC管道自我管理能力調查問卷，對其PICC管道自我管理能力進行評價。該問卷包含日常導管觀察、異常情況處理、帶管運動、日常生活管理、導管管理信心、維護依從性和信息獲取這7項內容，每項35分，得分越高說明患者的PICC管道自我管理能力越強。

1.3.2 PICC相關并發癥 在患者第2個化療周期結束后，統計其發生導管脫出、穿刺點紅腫和導管堵塞等并發癥發生率。

1.3.3 滿意率 在患者第2個化療周期結束后，使用自制的滿意情況問卷分析其對護理的滿意率，分為滿意、一般滿意和不滿意，滿分為100分，其中>80分為滿意，65～80分為一般，<65分為不滿意，總滿意率=(滿意+一般)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組PICC管道自我管理能力比較

在第2個化療周期結束后，觀察組的日常導管觀察、異常情況處理、帶管運動、日常生活管理、導管管理信心、維護依從性和信息獲取評分均高于對照組(P均<0.05)，見表1。

表1 2組PICC管道自我管理能力比較分)

2.2 2組PICC相關并發癥比較

在第2個化療周期結束后，觀察組的PICC相關并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組PICC相關并發癥比較[例(%)]

2.3 2組滿意率比較

在第2個化療周期結束后，觀察組對護理的總滿意率高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組滿意率比較[例(%)]

3 討論

化療是惡性腫瘤患者的重要治療手段之一，但由于化療的周期較長，反復的靜脈穿刺和長時間的化療藥物刺激，給患者造成了較大的痛苦，進而影響其治療依從性[5]。隨著醫療技術的發展，PICC逐漸被用于惡性腫瘤患者的治療中，通過PICC能夠將化療藥物直接輸注到血流量大、流速快的中心靜脈處，使化療藥物在短時間內稀釋，減少了對上肢靜脈的刺激，進而降低了靜脈炎等的發生率，并且避免了反復穿刺對患者造成的痛苦[6]。雖然與傳統的給藥途徑比較，PICC具有較多的優勢，但長期置管仍會導致感染和堵塞，甚至使PICC相關的血栓形成，而血栓形成直接增加了非計劃性拔管率，對治療產生嚴重影響，故應對PICC管道給予及時且有效的干預。PICC管道自我管理主要是指通過對患者給予指導，使其在日常生活中加強對導管的觀察和維護，以降低PICC相關并發癥的發生率[7]。但惡性腫瘤患者由于相關知識的匱乏、管理信念的不足，導致其在帶管出院后，不能有效地進行PICC管道自我管理，進而發生靜脈炎等并發癥。

PDCA循環是一種科學的質量管理體系，包括制訂計劃、執行計劃、檢查計劃和改進計劃這4個階段，其對發現的問題不斷進行循環改進，使護理工作更加完善[8]。給予患者健康教育能夠改善其健康信念和認知行為，進而有效地提高其PICC管道自我管理能力，降低PICC相關并發癥發生率。本研究將PDCA循環與系統化健康教育相結合，通過對臨床上以往發生的PICC相關并發癥進行分析和總結，對護理人員開展培訓，并由護理人員在置管前、置管后、出院時等不同時間點給予患者系統化健康教育，進而分析患者的PICC管道自我管理能力。結果顯示，觀察組的日常導管觀察、異常情況處理、帶管運動、日常生活管理、導管管理信心、維護依從性和信息獲取評分均高于對照組(P均<0.05)，與李利等[9]的研究結果一致。這可能是因為，在PDCA循環體系中，通過不斷地總結問題、分析問題和解決問題，進而使得護理工作越來越完善，對患者的系統化教育也越來越到位，提高了患者PICC管道管理的信心和管道維護的依從性。患者在出院后，能夠更快地適應帶管生活，更好地觀察導管是否出現異常情況，并且能夠對簡單的異常情況進行處理，對于較嚴重的異常情況，能夠及時回院尋求專業人士的幫助。本研究結果顯示，觀察組的PICC相關并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)。這可能是因為，患者對PICC管道維護的依從性較高，日常的管道管理能力較好，出現異常情況能夠及時處理，這些舉措均能夠降低患者PICC相關并發癥的發生率。本研究結果還顯示，觀察組對護理的滿意率高于對照組(P<0.05)。這可能是因為患者PICC管道自我管理能力得到提高，降低了PICC相關并發癥的發生率，進而使其滿意率提高。

綜上所述，給予行PICC置管化療的惡性腫瘤患者PDCA循環結合系統化健康教育的干預，能夠提高其PICC管道自我管理能力和對護理的滿意率，降低PICC相關并發癥的發生率，值得在臨床上推廣使用。