腦卒中患者住院期間營養不耐受情況調查及腹瀉的影響因素

蔣璐，黃帥，鄧水蓮

(南華大學衡陽醫學院附屬第二醫院 神經內科，湖南 衡陽，421001)

腦卒中是一類由于腦供血動脈突然堵塞或破裂導致神經缺損的疾患，老年人較為多發，隨著社會結構的改變，發病率也在不斷上升[1]。腦卒中患者在住院治療期間除了藥物、手術治療以外還會輔助康復治療等，因為患者治療周期長，其常伴有吞咽障礙導致無法正常攝入營養，所以常伴營養不良。腸內營養(EN)是指經胃腸道用管飼或口服方式給予患者營養支持，目前EN已成為臨床首選的營養支持方式[2]。EN是否耐受是護理中的重要關注點，當患者出現腸內營養喂養不耐受(ENFI)如腹瀉等情況時，會出現喂養量無法達標，從而產生不良的臨床結局[3]。為給臨床營養護理提供更有效的依據，本研究旨在調查腦卒中患者住院期間營養不耐受情況，以及分析腹瀉的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2016年12月至2021年1月南華大學衡陽醫學院附屬第二醫院收治的354例腦卒中患者為研究對象，且經本院醫學倫理委員會批準實施。入組標準：納入標準：① 符合《2018版中國腦卒中診治指南》[4]腦卒中診斷標準，且經腦CT和MRI確診；② 首發腦卒中；③ 具有EN需求，營養篩查風險(NRS)[5]>2分；④ 患者和家屬愿意簽署知情同意書；⑤ 行EN前未發生腹瀉。排除標準：① 合并全身系統性疾病、全身慢性疾病或伴有先天性疾病；② 伴有嚴重心腦血管疾病或其他器官性疾病；③ 心電圖、肺功能、肝功能檢查存在明顯異常；④ 有胃腸道疾病史；⑤ 有EN禁忌證。其中女175例，男179例，年齡40～70歲，平均年齡為(52.48±5.15)歲；包含腦梗死138例，腦出血125例，蛛網膜下腔出血91例。根據患者是否發生腹瀉情況分為發生組(46例)、未發生組(308例)，2組間一般資料的差異不具有統計學意義(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 采用問卷形式收集患者的一般資料，并通過電子病歷庫收集患者早期的臨床病歷資料、護理資料，包括患者的年齡、性別、身體質量指數(BMI)、腸道感染情況、低蛋白血癥EN量、EN速度、使用腸道菌群藥情況、EN干預前禁食情況、濫用抗生素情況。

1.2.2 ENFI定義及分組 ENFI定義[6]：患者在行EN期間出現胃腸道癥狀，包括胃不耐受(反流、胃潴留、嘔吐)和腸不耐受(腹瀉、腹脹、便秘)情況導致患者中斷或暫停治療，使其在行EN后72 h能量未達目標量(每天83.7 kJ/kg)，則視為ENFI。調查腦卒中患者在住院期間ENFI發生情況，并統計其總發生率和腹瀉發生率。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 ENFI發生情況

ENFI的總發生率為41.81%(148/354)。首先，腸不耐受中的腹瀉發生率最高，為12.99%(46/354)；其次為腸不耐受的腹脹，發生率為8.19%(29/354)；再次為胃不耐受中的反流、胃潴留，發生率均為5.65%(20/354)；最后為胃不耐受中的嘔吐，發生率為5.08%(18/354)，以及腸不耐受中的便秘，發生率為4.24%(15/354)。

2.2 行EN期間腹瀉發生情況

腦卒中患者在行EN期間發生腹瀉為46例，其中排便次數為4～5次/d的占比最高(54.35%)，腹瀉持續時間為1～3 d的占比最高(80.43%)，行EN后腹瀉開始時間為1 d的占比最高(39.13%)，見表1。

表1 行EN期間腹瀉發生情況(n=46)

2.3 腦卒中ENFI患者發生腹瀉的單因素分析

腸道感染、低蛋白血癥、EN量、EN速度、使用腸道菌群藥、EN干預前禁食和濫用抗生素均為腦卒中ENFI患者發生腹瀉的影響因素，差異均具有統計學意義(P均<0.05)，見表2。

表2 腦卒中ENFI患者發生腹瀉的單因素分析(n=354)

2.4 影響腦卒中ENFI患者發生腹瀉的多因素Logistic回歸分析

將腸道感染、低蛋白血癥、EN量、EN速度、使用腸道菌群藥、EN干預前禁食、濫用抗生素作為自變量，腦卒中ENFI患者發生腹瀉作為因變量。多因素Logistic回歸分析結果顯示，腸道感染、EN速度>100 mL/h和濫用抗生素均是腦卒中ENFI患者發生腹瀉的獨立危險因素(P均<0.05)，而低蛋白血癥、EN量>1 200 mL、使用腸道菌群藥、EN干預前禁食均非腦卒中ENFI患者發生腹瀉的獨立危險因素(P均>0.05)，見表3。

表3 影響腦卒中ENFI患者發生腹瀉的多因素Logistic回歸分析

3 討論

EN是治療營養吸收障礙危急患者的重要手段之一，可滿足其營養需求，促進身體恢復[7]。ENFI是EN實施過程中常見的問題之一，也是腦卒中患者在住院治療期間最常見的并發癥，表現為腹脹、腹瀉和反流等癥狀，嚴重影響患者的營養攝取，甚至導致病死率增加[8]。現臨床對于腦卒中患者ENFI的識別和評估標準尚未明確，使得預防ENFI已成為臨床護理中一大難題。為確保EN可順利實施，本研究調查了腦卒中患者住院期間ENFI發生情況，以及分析EN期間發生腹瀉的因素。

3.1 腦卒中患者住院期間ENFI發生情況的調查及分析

有研究[9]顯示，有60%的顱腦損傷住院患者存在吞咽障礙，無法正常攝入營養，導致營養不良，故對其采取有效的營養支持治療至關重要。臨床以EN作為首選的營養支持方式，其理念在于補充、支持和治療，然而，腦卒中患者中的EN治療過程并不順利，通常由于患者神經功能受損、藥物的影響等各種原因使胃蛋白大量減少，胃腸道功能下降，從而導致ENFI的發生。本研究的調查結果中顯示：腹瀉發生率最高，其次為腹脹、反流、胃潴留，提示行EN期間更易發生腹瀉，該結果與部分研究結果相似，但略有不同，其原因可能是由于患者病情程度的差異與臨床治療和護理措施之間存在差異[10]。

3.2 行EN期間發生腹瀉的因素分析

腹瀉的發生通常與胃腸道功能的受損有密切關系，本研究結果顯示，患者在行EN的初期就出現腹瀉的發生率最高，且排便天數較短、排便次數少，考慮其與多種因素相關。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，腸道感染、EN速度>100 mL/h和濫用抗生素是腦卒中ENFI患者發生腹瀉的獨立危險因素。其影響機制如下：① 腸內感染，大多數的腦卒中患者都伴有吞咽障礙，需要采用鼻飼的方式進食，大大增加了細菌潛入率；患者需要長期臥床、因疾病而導致抵抗力減弱，使腸道感染風險增高，腹瀉發生率增高。② 腸道營養速度，EN輸注速度過快易導致腸腔內滲透壓過大，胃腸道分泌大量的水分使其發生水腫，刺激胃腸道蠕動，從而發生胃腸道癥狀，使腹瀉發生率增高。③ 濫用抗生素，腦卒中患者治療周期長，機體通常伴有感染需要服用大量的抗生素，而抗生素大量使用會導致患者的腸道菌群失衡，從而引發腹瀉[11]。

3.3 護理對策

針對發生ENFI患者發生腹瀉的獨立危險因素實施相關護理干預。① 腸道感染干預及抗生素干預：護理人員需定期對患者的胃腸道狀態進行評估，維護其胃腸道功能；護理過程中盡可能更加關注患者的體征變化，保持病房內的整潔及干燥，適量通風；囑患者家屬定期為患者進行個人衛生護理，并在允許情況下進行運動，避免感染；根據患者病情按照指征給予合理用藥，減少抗生素的使用率。② 腸道營養干預：治療前對患者進行EN評估，給予營養液供給。

綜上所述，腸道感染、EN速度>100 mL/h和濫用抗生素是腦卒中ENFI患者發生腹瀉的獨立危險因素，可為臨床護理提供預防依據，有效降低腦卒中患者住院期間腹瀉的發生率。