間歇胃管置管喂養法對腦卒中中重度吞咽障礙患者誤吸及營養狀態的影響

袁景紅，黃小瓊，凌東波，馬榮，陳仰昆

(東莞市人民醫院 神經內科，廣東 東莞，523059)

腦卒中發病后可能會導致患者出現各種機體障礙，其中吞咽障礙是最常見的并發癥之一，臨床表現為飲水嗆咳、吞咽困難等[1]。中重度吞咽障礙患者由于吞咽困難而影響進食，大多需要攜帶胃管維持營養狀態，但這種進食方式極不舒適，還會增加誤吸或營養不良的發生風險[2]。間歇胃管置管喂養法是一種新型的喂養方法，僅在患者需要進食時將導管經口插入胃內，進食結束后拔除，不僅保證了吞咽功能的完整性，同時減少了并發癥的發生[3]。為此，本研究選取東莞市人民醫院收治的91例腦卒中中重度吞咽障礙患者的臨床資料進行回顧性分析，探究間歇胃管置管喂養法對其誤吸及營養狀態的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經東莞市人民醫院醫學倫理委員會批準，回顧性篩選東莞市人民醫院于2019年11月至2021年1月收治的91例腦卒中中重度吞咽障礙患者進行分析。納入標準：① 年齡≥18周歲；② 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]的相關診斷標準，并經顱腦計算機體層成像(CT)或磁共振成像(MRI)確診；③ 有自主意識，能夠配合研究；④ 合并中重度吞咽障礙，洼田飲水試驗Ⅲ～Ⅴ級[5]；⑤ 口腔等部位無其他病變；⑥ 患者或其家屬了解研究內容，并簽署知情同意書。排除標準：① 非腦卒中所致的吞咽障礙；② 合并重度認知功能障礙或精神系統疾病；③ 拒絕采取間歇胃管置管喂養法；④ 伴有其他嚴重器質性疾病；⑤ 依從性較差。根據置管喂養方法的不同將患者分為對照組(48例)和觀察組(43例)。經比較，2組患者的一般資料均無統計學差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 留置鼻胃管喂養法 對照組患者采用留置鼻胃管喂養法，觀察6個月。護理人員檢查患者鼻腔無黏膜破損出血、無鼻中隔歪斜，保持其鼻腔清潔，先將胃管的前端用石蠟油潤滑，然后測量鼻尖經耳垂到劍突的長度，從一側鼻腔緩緩插入咽喉部，用3 M膠帶固定于鼻部，同時在同側面部或耳垂做二次固定，防止管道移位、脫落，每天更換膠布。鼻飼前后用20 mL溫開水沖洗管道，鼻飼液溫度為38～40℃，鼻飼流質食物4～5次/d，200～300 mL/次，每次間隔時間>2 h。胃管每月更換1次，在當天最后一次進食后進行更換，夾住胃管開口端拔除，清潔口腔，第2天早晨進食時置新管。

1.2.2 間歇胃管置管喂養法 觀察組患者采用間歇胃管置管喂養法，觀察6個月。

1.2.2.1 插管前護理 評估患者營養狀態，確定其營養素的需求量(如臥床患者攝入熱量以25 kcal/kg計算，1 kcal=4.186 kJ)，同時做好口腔清潔工作。將床頭搖高不低于30°，體位性低血壓及壓瘡患者依病情而定。

1.2.2.2 插管中護理 護理人員戴清潔薄膜手套，用蜂蜜或飲用水潤滑導管前端，導管沿口腔正中插入，向咽后壁推進，患者同時做吞咽動作，繼續推進導管，插入長度約為45 cm。插入時如果誤入氣管，發生呼吸困難、嗆咳和發紺等情況，應停止插入并拔除，恢復后再繼續。

1.2.2.3 插管后護理 確定胃管在胃內，往導管另一側口緩慢注入5 mL水，患者無嗆咳后再注入20～50 mL水，無不良反應后方可注入食物。將食物從少量開始緩慢注入，經2～3 d觀察無明顯不適后，再逐漸增加注入量和次數，可每天插管4～6次，每次注食量300～500 mL。注食完成后拔除胃管，保持喂食體位30 min，觀察并記錄患者的營養狀態及出入量，同時監測患者的體重，如發現其攝入量與消耗不平衡應及時調整護理方案。每次進食后將注食器用溫水洗凈，每天更換；用溫開水清洗使過的胃管，保存備用，每月更換，胃管變硬或變色需隨時更換。

1.3 觀察指標

1.3.1 吞咽功能 根據洼田飲水試驗評估患者在護理前和護理1個月、3個月及6個月后的吞咽功能。患者取坐位，準備30 mL水，5 s內將水1次咽下為Ⅰ級；分2次及以上、不嗆咳地將水咽下為Ⅱ級；1次咽下水、有嗆咳為Ⅲ級；2次及以上、有嗆咳地咽下水為Ⅳ級；頻繁嗆咳不能下咽為Ⅴ級[5]。評分范圍0～4分，分值越高說明吞咽功能越差。

1.3.2 誤吸發生率 統計并記錄護理期間2組患者發生誤吸的情況。

1.3.3 營養指標 分別于護理前和護理1個月、3個月及6個月后檢測患者的血紅蛋白(Hb)水平；并測量患者的三頭肌部皮褶厚度(TSF)和上臂中點處的圍長(AC)，計算上臂肌圍(AMC)。AMC=AC-3.14×TSF。

1.3.4 舒適度 分別于護理前和護理1個月、3個月及6個月后評估患者的舒適度。無明顯不適計1分；輕度不適，感覺口鼻咽部干燥計2分；中度不適，感覺口鼻咽部干燥疼痛計3分；重度不適，感覺鼻咽部疼痛，表現為口腔炎、鼻腔潰瘍、大量痰液等計4分[6]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組吞咽功能比較

護理前、護理1個月后，2組的吞咽功能比較均無統計學差異(P均>0.05)；護理3個月、6個月后，2組的吞咽功能均優于護理前(P均<0.05)，且觀察組均優于同期對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組吞咽功能比較分)

2.2 2組誤吸發生率比較

護理期間，觀察組共15例患者發生誤吸，發生率為34.88%(15/43)；對照組共31例患者發生誤吸，發生率為64.58%(31/48)；觀察組的誤吸發生率低于對照組(χ2=8.004，P=0.005)。

2.3 2組營養指標比較

護理前、護理1個月后，對比2組的Hb水平和AMC均無統計學差異(P均>0.05)。護理3個月、6個月后，2組的Hb水平均低于護理前(P均<0.05)；觀察組均高于同期對照組(P均<0.05)。護理3個月、6個月后，2組的AMC均小于護理前(P均<0.05)；觀察組在護理6個月后的AMC大于對照組(P<0.05)，護理3個月后與對照組相比無統計學差異(P>0.05)，見表3。

表3 2組營養指標比較

2.4 2組舒適度比較

2組在護理前、護理1個月后的舒適度得分比較均無統計學差異(P均>0.05)。護理1個月后，2組的舒適度得分與護理前相比均無統計學差異(P均>0.05)，但觀察組比對照組低(P<0.05)；護理 3個月、6個月后，2組的舒適度得分均較護理前下降(P均<0.05)，且觀察組均較同期對照組更低(P均<0.05)，見表4。

表4 2組舒適度評分比較分)

3 討論

腦卒中具有發病率高、病死率高、致殘率高和復發率高的特點，嚴重威脅老年患者的生命安全。腦卒中發病后會導致患者支配吞咽肌群的運動神經元和神經傳導組織受到損傷，導致其發生吞咽功能障礙[7]。吞咽障礙患者可能會發生吸入性肺炎、氣道阻塞等癥狀，嚴重時可能會造成死亡，故臨床治療需選擇合適的營養供給方式保證營養攝入，同時將窒息、誤吸和營養不良的發生風險降到最低[8]。中重度吞咽障礙患者早期一般采用留置胃管給予藥物或流質飲食喂養，但長期留置胃管會刺激患者胃黏膜，可能引發出血或感染等并發癥。間歇胃管置管喂養僅在補給營養時將導管經口插入胃內，進食結束后拔除，在保證有效進食、促進吞咽功能恢復的同時，還能減少對胃部的刺激[9]。

本研究結果顯示，經護理3個月、6個月后，觀察組的吞咽功能優于對照組，誤吸發生率低于對照組(P均<0.05)，提示間歇胃管置管喂養法能促進腦卒中中重度吞咽障礙患者吞咽功能的恢復，降低誤吸發生率。分析原因在于，大部分吞咽障礙患者存在咽反射減弱現象，每天多次經口插入胃管喂養，可誘發患者吞咽反射，有助于吞咽功能的恢復[10]。長期留置胃管易致賁門肌肉松弛，胃腸蠕動減慢，會引起胃食道反流而增加誤吸發生的風險。上呼吸道分泌物的增加通常是由于胃管刺激，易引發鼻咽部潰瘍、胃黏膜糜爛、呼吸道感染等并發癥，增加患者痛苦；同時還會影響患者自身形象，從而使其產生負面情緒，影響療效。而間歇胃管置管喂養法可有效避免這些現象的發生，從而使誤吸發生率明顯降低。本研究結果還顯示，護理6個月后，觀察組的Hb水平高于對照組，AMC大于對照組(P均<0.05)，說明間歇胃管置管喂養法可改善腦卒中中重度吞咽障礙患者的營養狀態，與楊海燕等[11]的研究結果一致。這主要是由于間歇胃管置管喂養法是無創的，間歇經口放置導管至食管，流質食物經食管攝入，通過自身胃腸道消化、吸收，符合機體生理規律，保證了營養正常供給。并且每次導管插入時會刺激食管壁，誘發食管開始蠕動，促進胃排空，避免胃腸道功能紊亂，因此間歇胃管置管喂養法能有效地改善患者的營養狀態。本研究結果還顯示，護理3個月、6個月后，觀察組的舒適度得分均低于同期對照組(P均<0.05)，提示間歇胃管置管喂養法有助于提高患者舒適度。可能是因為間歇胃管置管喂養法操作簡便，其進食路徑與正常人相似，可以保持食管括約肌間歇性地放松閉合，且導管不插入胃腔，減少了對胃的刺激，能有效防止誤吸的發生。與此同時，每次進食后清潔患者口腔，促使其舒適度得以提高[12]。

綜上所述，間歇胃管置管喂養法能降低腦卒中中重度吞咽障礙患者誤吸的發生風險，有效改善其吞咽功能和營養狀態，提高其進食舒適度。