社會支持對慢性心力衰竭患者易損期自我管理及再入院率的影響

譚理玲 詹帥云東莞市護理學會，廣東 53076；東莞市石排醫院，廣東 53076

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）作為心血管疾病發展到終末階段的一種疾病，患者入院的原因主要是心功能不全反復發作，采用血管活性藥物治療以后，患者的臨床癥狀可以得到有效緩解并能夠出院。有關研究表明，這類患者在出院以后3個月內的病死率為15%、再入院率為30%，為此也將這一時期稱之為患者的易損期［1］。自我行為管理是指患者在應對慢性疾病過程中建立自護能力，通過主動實施良好行為防控疾病的過程［2］。國內外心力衰竭指南強調，CHF患者需要進行自我管理［3-4］，有效的自我管理能降低再入院率［5-6］。CHF患者因高病死率、高再入院率、高額的經濟負擔及疾病本身導致的痛苦，導致對治療失去信心，導致焦慮、抑郁等負性情緒的發生，繼而影響疾病的轉歸［7］。有研究顯示，良好的社會支持可以減輕個體心理負擔，增強治療信心［8］，提高患者自我管理能力［9］。如何幫助患者平穩度過易損期，提高患者信心，降低患者再入院率是CHF患者延續護理的研究熱點。本文選取2019年1月至12月本院收治的CHF出院患者90例進行研究，旨在探討社會支持對CHF患者易損期自我管理能力及再入院率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取東莞市石排醫院2019年1月至12月治療后出院的CHF患者90例。（1）納入標準：①與CHF的診斷標準相符，紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；②心臟超聲左心室射血分數＜50%或血清腦鈉肽水平處于異常水平；③病程超過3個月；④年齡最小18歲、最大65歲；⑤患者對于本次研究知情，并自愿加入。（2）排除標準：①患者在入組前的1個月，曾發生過急性心肌梗死；②存在嚴重并發癥者，如功能失代償或肝硬化、腎功能損害等；③合并其他嚴重疾病患者，如癌癥晚期；④患有瓣膜性心臟病，需開展外科手術治療；⑤同時合并可能導致反復入院的其他系統疾病者；⑥不能堅持，主動提出退出者；⑦有精神異常或癡呆者。

研究對象均簽署知情同意書，本研究通過東莞市石排醫院醫學倫理委員會批準（倫理審查意見號：YJYS2020003）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情況調查表 研究者在查閱文獻的基礎上自行設計，調查表包括性別、年齡、教育水平、就業狀態、居住狀況、醫療付費方式、家庭月收入、原發基礎疾病、紐約心臟協會心功能分級、合并癥（高血壓、糖尿病、腎病等）、因心力衰竭住院次數。

1.2.1.2 領悟社會支持評定量表（Perceived Social Support Scale，PSSS） 在評定CHF患者感受的社會支持水平時可以利用PSSS中文版本［10］，PSSS主要包括2個維度，即家庭內部支持和家庭外部支持，共計條目12個，各個條目采用Likert 7級評分法，從“極不同意”到“極同意”依次計1～7分，共計84分，評分越高代表社會支持越好。PSSS分值評價標準為：12～36分為低支持（納入低水平組），37～60分為中等支持（納入中等水平組），61～84分為高支持（納入高水平組）。該量表總Cronbach'sα為0.924，家庭內支持維度、家庭外支持維度Cronbach'sα分別為0.906和0.881。

1.2.1.3 心力衰竭自我管理量表 采用心力衰竭自我管理量表評定CHF患者自我管理能力［11］，該量表包括藥物管理（5個條目）、飲食管理（3個條目）、心理及社會適應管理（5個條目）及癥狀管理（7個條目）4個維度，共計條目20個，采用Likert 4級評分法，執行情況從“從不”到“總是”分別計1～4分，得分范圍是20～80分，得分情況與自我管理水平呈正比。得分率（%）=量表實際得分/量表可能的最高得分×100%，以此可將患者的自我管理水平分為3個水平，即低、中、高。低水平：＜60%（＜48分）；中等水平：60%～80%（48～64分）；高水平：＞80%（＞64分）。支持該量表的內容效度為0.98，Cronbach'sα系數為0.78，重測信度為0.83。

1.2.2 資料收集方法與質量控制 出院當天、出院后1個月、出院后2個月、出院后3個月為收集量表時間，可以通過現場調查、電話隨訪、上門訪視等方式進行。問卷調查及量表填寫前，簽署知情同意書，資料收集前工作人員進行培訓統一問卷指導用語，問卷調查及量表填寫均采用不記名獨立填寫，首選患者為自主填寫，反之則可以交給家屬代寫，填寫完成以后當場回收并確認填寫的完整性、有效性。

1.2.3 干預方法 出院后對患者開展延續性護理干預，干預時間長達3個月，可以是電話隨訪、微信隨訪、門診隨診或上門訪視。隨訪頻率：出院后第1個月內每周1次，出院2～3個月內每月1次。隨訪內容：涉及患者的依從情況，即服藥、運動、飲食等，對患者當前的身體情況、服藥種類等進行詳細的了解，評估患者潛在危險因素，根據患者疾病管理短板進行針對性的健康教育指導直至患者掌握，評估患者的再入院率。

1.3 統計學方法 計數資料采用頻數和構成比分析，采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（xˉ±s）表示，組間比較采用多參數方差分析；相關性分析采用Pearson分析；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CHF患者社會支持評定結果 90例CHF患者整體PSSS評分為（54.31±7.27）分，其中社會支持低水平組48例（53.3%），社會支持中等水平組22例（24.4%），社會支持高水平組20例（22.2%）。

2.2 CHF患者基線資料比較 由表1可見，3組慢性心力衰竭患者基線資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表1 3組慢性心力衰竭患者基線資料比較

2.3 CHF患者自我管理能力比較 高水平組出院時和出院后1個月、2個月、3個月自我管理各維度得分與總分均明顯高于中等水平組和低水平組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），具體見表2。

表2 3組慢性心力衰竭患者自我管理能力得分比較（分，

表2 3組慢性心力衰竭患者自我管理能力得分比較（分，

注：低水平組為領悟性社會支持評定量表評分12～36分，中等水平組為領悟性社會支持評定量表評分37～60分，高水平組為領悟性社會支持評定量表評分61～84分

總分45.44±0.98 45.54±0.99 45.48±1.02 45.43±1.05 61.77±0.96 62.39±0.97 62.19±0.98 62.19±0.91 73.44±0.87 73.72±0.85 73.54±0.89 73.71±0.88組別低水平組例數48中等水平組22高水平組20時間出院時出院后1個月出院后2個月出院后3個月出院時出院后1個月出院后2個月出院后3個月出院時出院后1個月出院后2個月出院后3個月藥物管理11.80±1.23 11.89±1.25 11.91±1.22 11.85±1.23 15.85±1.03 15.89±1.03 15.84±1.05 15.91±1.01 18.85±1.13 18.89±1.17 18.89±1.17 18.91±1.12飲食管理6.27±0.63 6.29±0.67 6.29±0.67 6.23±0.78 9.55±0.67 9.65±0.69 9.59±0.66 9.61±0.56 11.27±0.13 11.29±0.15 11.25±0.17 11.31±0.15心理及社會適應管理14.04±1.01 14.05±1.02 14.05±1.07 14.06±1.09 14.09±1.07 14.27±1.03 14.19±1.17 14.19±1.01 18.04±1.16 18.14±1.11 18.11±1.15 18.15±1.17癥狀管理13.28±1.02 13.31±1.01 13.27±1.11 13.29±1.07 22.28±1.04 22.58±1.09 22.57±1.01 22.48±1.03 25.28±1.02 25.38±1.01 25.29±1.06 25.34±1.06

2.4 CHF患者出院后3個月再入院率比較 高水平組出院后3個月再入院率為41.67%（20/48），中等水平組為22.73%（5/22），低水平組為10.00%（2/20），差異有統計學意義（χ2=7.392，P=0.025）。

2.5 CHF患者社會支持與自我管理能力及出院后3個月內再入院率的相關性 患者的社會支持與自我管理能力呈正相關（r=0.314，P=0.032），患者的社會支持與出院后3個月內再入院率呈負相關（r=-0.714，P=0.037），患者的自我管理能力與出院后3個月內再入院率呈負相關（r=-0.829，P=0.026）。

3 討 論

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段［12］，在臨床上具有很高的發病率、再入院率、病死率，且病程比較長，已經對患者的生命安全造成嚴重威脅，還會給整個患者家庭帶來沉重的經濟負擔。因此，我們當前所面臨的一個重要挑戰就在于如何幫助心力衰竭患者開展臨床治療工作，以此來改善患者的臨床癥狀并提高生命質量。隨著生物-心理-醫學模式的提出，社會因素和個人心理因素逐漸受到關注。心力衰竭病情反復、病程長、病死率高、再入院率高、高額經濟負擔，易使患者出現焦慮、抑郁等心理問題，進一步影響患者的預后［13］。

社會支持主要是指不同人群在社會環境中為個體提供支持性行為的方法，如家人、朋友、鄰居或其他人所提供的多種形式的支持和幫助［14］，良好的社會支持在應激狀態下可以更好地保護個體，這對于緩沖應激、維持個體情緒至關重要［15-16］。社會支持可以改善患者自我負擔，消除或減弱壓力，促使患者調整心理狀態，以最佳狀態應對疾病、戰勝疾病，進而提高自我管理能力［17-18］。

心力衰竭患者急性發作期入院經系統治療后，體征明顯緩解出院，但出院不代表心功能完全恢復，患者出院后仍需繼續服用藥物、規律隨診、控制病情以平穩度過易損期。自我管理主要是通過管理、治療疾病與改變生活方式來幫助人們保持或增進健康的能力［19］，擁有良好的自我管理行為能夠幫助患者提高生活質量［20］，特別是對于正處于易損期的患者而言，更需要做好自我管理。近年來，CHF的藥物治療已得到了全面地改進，但患者自我管理能力尤其出院后服藥依從性不盡人意［21-23］。有研究調查發現出院4個月后無法遵囑服藥者達47.7%［24］，服藥依從性直接影響疾病轉歸和再入院率［25］。本研究結果顯示，患者社會支持水平低下，自我管理水平亦低，出院后3個月內再入院率最高，患者社會支持水平與自我管理水平呈正相關，患者社會支持水平、自我管理水平與出院后3個月再入院率呈負相關，這與胡芳寧等［26］、王麗娜等［27］、張亞坤和高彥珍［28］、楊貝貝等［29］、曹生香［30］的研究結果相符合。

綜上所述，提高患者的社會支持水平，能夠強化CHF患者的易損期自我管理能力、降低CHF患者的再入院率，值得臨床推廣與應用。