改良法超聲引導甲狀腺結(jié)節(jié)細針活檢的價值及其在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用

勞詩偉 張雨欣 湯慶 董文達 楊洪偉 何煉圖化州市人民醫(yī)院，廣東 5500；廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 500

隨著中國經(jīng)濟的發(fā)展以及人民生活水平的提高，居民健康體檢意識也不斷加強。而甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的檢出率較高，其中惡性腫瘤占7%～15%［1-4］。超聲對甲狀腺疾病具有較高診斷價值，且方便易行、無輻射，是甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)辨別的首選影像學檢查方式。因此甲狀腺超聲檢查也成為了基層醫(yī)院超聲醫(yī)學科的重要組成部分之一。而隨著三級診療制度的推進與完善，基層醫(yī)院甲狀腺超聲診療技術(shù)的提高也顯得越來越重要。然后，盡管通過對如極低回聲、微鈣化、縱向生長等灰階超聲惡性征象的識別，以及彈性超聲和超聲造影的輔助，使得超聲具有較高的甲狀腺疾病診斷效能［5-7］，但仍有部分甲狀腺結(jié)節(jié)難以判斷其良惡性。而超聲引導下的細針穿刺活檢可提供甲狀腺內(nèi)病灶的細胞學標本，為甲狀腺疾病的個體化精準治療提供依據(jù)，是甲狀腺診治決策的關(guān)鍵［1］。并且既往所報道許多改良后的細針穿刺方法也顯示了較高的臨床價值［8-9］。

但細針穿刺活檢在國內(nèi)開展較晚，目前甲狀腺細針穿刺活檢技術(shù)在許多基礎(chǔ)醫(yī)院仍未順利開展。而本研究的目的就是探討廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲科所改良設(shè)計的超聲引導下甲狀腺結(jié)節(jié)細針活檢法在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的臨床價值、可行性及其學習曲線。

1 資料與方法

1.1 兩家單位穿刺病例數(shù)及患者基本資料 2018年10月至2020年月1月化州市人民醫(yī)院對77例患者完成了77次改良法超聲引導甲狀腺結(jié)節(jié)細針活檢?；颊吣挲g為（38.9±11.1）歲，結(jié)節(jié)最大徑為（13.5±4.4）mm。第1～25例患者作為A組，第26～50例患者作為B組，第51～77例患者作為C組。廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2018年10月至2020年月1月時間段內(nèi)由中級職稱超聲介入醫(yī)師對104例患者進行了109次改良法超聲引導甲狀腺結(jié)節(jié)細針活檢，其中5例患者進行了第2次的活檢，對于此5例患者，僅選擇第1次穿刺活檢資料作統(tǒng)計分析?；颊吣挲g為（38.1±12.0）歲，結(jié)節(jié)最大徑為（11.6±4.7）mm，將104例患者作為D組。廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲科穿刺結(jié)節(jié)大小明顯小于化州市人民醫(yī)院超聲科穿刺結(jié)節(jié)大小（P＜0.05），但年齡差異無統(tǒng)計學意義。記錄化州市人民醫(yī)院超聲科實行的每次改良法超聲引導甲狀腺結(jié)節(jié)細針活操作時間及兩家醫(yī)院細針穿刺活檢樣本的診斷結(jié)果。

1.2 基層醫(yī)院選擇及技術(shù)培訓 選取化州市人民醫(yī)院超聲科作為基層醫(yī)療單位對象。在開展改良法超聲引導甲狀腺結(jié)節(jié)細針活檢前，化州市人民醫(yī)院超聲科派駐兩名具有中級職稱的超聲醫(yī)師到廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲介入室進行為期3個月的改良法超聲引導甲狀腺結(jié)節(jié)細針活檢的培訓。并且化州市人民醫(yī)院超聲科所開展的前3例改良法超聲引導甲狀腺結(jié)節(jié)細針活檢均在廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲科介入組專家現(xiàn)場指導下完成。

1.3 超聲引導下甲狀腺結(jié)節(jié)細針活檢法操作流程

1.3.1 設(shè)備儀器 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院采用意大利百勝公司的Mylab90超聲診斷儀，探頭選用電子線陣變頻探頭LA523（頻率為4～13 MHz），采用外置型穿刺架裝備22 G孔心。化州市人民醫(yī)院采用佳能Aplio 400超聲診斷儀，探頭選用1005BT探頭（頻率5～14 MHz），采用外置型穿刺架裝備22 G孔心。

1.3.2 操作流程 兩家醫(yī)院的操作方式相同［8］。選取一次性無菌注射細針（22 G，8 cm）及10 ml注射器。操作均由兩位超聲醫(yī)生共同承擔，一人持探頭引導，另一人持帶注射器細針穿刺抽吸活檢?；颊呷⊙雠P位，墊肩，頸部過伸，充分暴露頸部。通過二維灰階及彩色多普勒超聲對整個甲狀腺區(qū)域進行橫切面、縱切面掃查，選擇可疑惡性程度較高的結(jié)節(jié)作為穿刺目標，并判斷其與周圍正常組織的關(guān)系，避開血管及氣管，確定目標結(jié)節(jié)穿刺路徑。穿刺前頸前區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾。穿刺部位用2%利多卡因表皮麻醉5 min。7號針頭經(jīng)酒精燈高溫滅菌，將10 ml一次性22 G細針頭注射器的活塞拉到5 ml刻度水平，利用灼熱的7號針頭將針桿與針管尾部平行處扎穿形成一小孔，然后將7號針頭取出，留作備用。在超聲實時引導下，22 G細針頭通過穿刺架引導快速到達結(jié)節(jié)內(nèi)部后，提拉注射器針桿，使針桿達針筒刻度6～10 ml處，用之前備好的經(jīng)高溫滅菌的7號針頭穿過針桿標志孔，使針桿固定而保持針管內(nèi)的負壓穩(wěn)定狀態(tài)。手持針筒，間斷地左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，利用針尖銳利剖面切割病灶組織，利用針管內(nèi)固定負壓自動持續(xù)抽吸組織碎塊液，待見針筒內(nèi)抽吸到足量組織碎塊液后，迅速拔針，用9%無菌生理鹽水將針筒及針頭內(nèi)的組織碎塊液收集到無菌離心管內(nèi)。對目標結(jié)節(jié)重復上述操作2次，每次均換無菌細針頭及負壓針筒。操作結(jié)束后對穿刺部位進行消毒、壓迫止血10～15 min后再行常規(guī)超聲掃查。

1.3.3 改良法超聲引導甲狀腺結(jié)節(jié)細針活檢標本處理 將含抽吸標本的上述離心管內(nèi)組織置離心機及時離心，棄去上清液，取組織沉積物凝塊包入濾紙中，常規(guī)包埋、連續(xù)薄層切片、染色，部分標本進行免疫組化進一步檢測。

1.4 標本病理學診斷及穿刺合格標準設(shè)定 參照甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(tǒng)分為6類［10］：（1）Ⅰ類為不能診斷或標本不滿意；（2）Ⅱ類為良性；（3）Ⅲ類為意義不明確的非典型病變或濾泡性病變；（4）Ⅳ類為濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；（5）V類為可疑惡性；（6）Ⅵ類為惡性。設(shè)定Ⅰ類為活檢標本不合格，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ類為穿刺活檢合格標本。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組標本病理學診斷及穿刺合格率對比 A組不合格（Ⅰ類）標本有5例，合格（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ）標本有20例（如圖1），合格率為80.0%；B組不合格標本有4例，合格標本有21例，合格率為84.0%；C組不合格標本有3例，合格標本有24例，合格率為88.9%；D組不合格標本有12例，合格標本有92例，合格率為88.5%。A組至C組穿刺活檢標本合格率依次升高。但各組間穿刺標本合格率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

圖1 改良法超聲引導甲狀腺結(jié)節(jié)細針活檢（A為甲狀腺右葉內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)、內(nèi)見可疑鈣化灶；B為結(jié)節(jié)細針穿刺，紅色箭頭為穿刺針；C為穿刺后得到合格標本，診斷為甲狀腺乳頭狀癌，HE×100）

2.2 化州市人民醫(yī)院超聲科各組改良法超聲引導甲狀腺結(jié)節(jié)細針活檢操作時間對比 A組操作用時為（36.9±4.6）min，B組操作用時為（30.1±3.8）min，C組操作用時為（27.7±3.9）min。B組用時低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；C組用時低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.03）。

2.3 并發(fā)癥 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院病例中出現(xiàn)1例包膜下血腫患者，隨后對患者行局部壓迫止血，并未使用藥物止血或外科止血方法，在隨后復查過程中血腫減少和吸收。也有少數(shù)患者出現(xiàn)輕度的疼痛。化州市人民醫(yī)院病例中出現(xiàn)了2例甲狀腺內(nèi)少量出血以及1例的包膜下少量血腫和輕微疼痛。

3 討 論

超聲引導下的甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢可以分為有負壓以及無負壓類型。臨床上術(shù)者可以根據(jù)不同的情況以及環(huán)境酌情選擇［1］。而傳統(tǒng)有負壓類型的細針穿刺多在超聲引導下采用一定規(guī)格的注射器，將22 G針頭穿刺進入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部，一手固定針管，另一手拉動針桿給予負壓，進行反復提插后抽吸樣本。本研究所采用的改良法超聲引導下的甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢與傳統(tǒng)負壓有所不同，我們利用注射器針筒所產(chǎn)生的穩(wěn)定、持續(xù)的負壓，同時針頭在結(jié)節(jié)內(nèi)做“旋轉(zhuǎn)切割”動作。本研究結(jié)果顯示，在病例多為小結(jié)節(jié)的情況下，D組合格率為88.5%，此穿刺標本合格率處于既往研究報道的上游水平［10-11］。因此我們認為這種改良方式有利于提高抽吸的標本細胞量，特別是對小結(jié)節(jié)更具有優(yōu)勢。并且在104例患者中僅出現(xiàn)1例包膜下少量血腫及個別輕微疼痛。結(jié)果顯示改良法超聲引導下的甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢具有良好的臨床應(yīng)用價值以及推廣前景。

為解決看病難、醫(yī)療資源不足以及醫(yī)療水平分布不均等問題，現(xiàn)國家大力推行三級診療制度。而經(jīng)過一段時間的共同努力，三級診療體系也解決許多群眾看病難以及上級醫(yī)療單位任務(wù)重等問題［12］。而隨著國內(nèi)科技發(fā)展，包括5G等遠程診療方式也已經(jīng)應(yīng)用于超聲醫(yī)學界［13-14］。但對于如細針穿刺等超聲介入類需靠實際操作的技術(shù)而言，基層超聲醫(yī)師本身的技術(shù)水平提升以及上級醫(yī)療單位的新技術(shù)推廣指導也十分關(guān)鍵。有鑒于國家政策布局、基層群眾對先進醫(yī)療技術(shù)需求以及該改良細針穿刺的良好臨床效果，廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲科選擇了1間基層醫(yī)療單位（化州市人民醫(yī)院超聲科）作為改良法超聲引導下的甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢技術(shù)的培訓、幫扶以及推廣對象。而經(jīng)過系統(tǒng)培訓以及專家現(xiàn)場指導后，改良法超聲引導下的甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢現(xiàn)也正順利應(yīng)用于化州市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科。通過總結(jié)化州市人民醫(yī)院超聲科開展此技術(shù)1年多時間的病例結(jié)果顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺的標本合格率總體可達84.3%，且并發(fā)癥極少。總體說明了改良法超聲引導下的甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢在基層醫(yī)療單位具有良好的臨床應(yīng)用價值，可以為該地區(qū)疑難甲狀腺結(jié)節(jié)患者提供精準高效的診斷手段，側(cè)面說明了該技術(shù)有良好的基層推廣前景。

同時本研究通過對化州市人民醫(yī)院行改良法超聲引導下的甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢的病例進行了依時間先后的“三等分”分組，對比不同分組，發(fā)現(xiàn)盡管各組間穿刺的標本合格率差異無統(tǒng)計學意義，但可以看出，隨著時間的推進以及病例操作的經(jīng)驗累積，標本合格率不斷提高，在C組病例中，合格率達到88.9%，與D組的合格率相當。而A、B、C組的穿刺操作時間也逐次縮短，且各組間差異均有統(tǒng)計學意義。從3組的病例分析不難看出，在隨著操作經(jīng)驗的累積，無論是穿刺的合格率還是穿刺操作的熟練程度都在不斷提升。因此說明，改良法超聲引導下的甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢可以在短時間以及極少的病例數(shù)經(jīng)驗累積條件下達到較高穿刺滿意度，十分有利于在基層醫(yī)院實施，為許多地區(qū)的患者解決看病難的困難，為基層醫(yī)療單位甲狀腺診療水平的提高提供有力幫助。

對于許多超聲相關(guān)操作，基層醫(yī)療單位醫(yī)師在經(jīng)歷系統(tǒng)培訓后常可以熟練掌握［15］。但應(yīng)該注意的，我們認為超聲引導下甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺技術(shù)除了基層醫(yī)療單位醫(yī)務(wù)人員自身努力外，還是需要上級醫(yī)療單位的扶持和幫助。廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲科與化州市人民醫(yī)院超聲科建立了良好教學關(guān)系，在開展改良法超聲引導下的甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢前，化州市人民醫(yī)院的超聲醫(yī)師需要到上級單位進行至少3個月的系統(tǒng)培訓學習，而且上級單位超聲介入專家也會按需親臨基礎(chǔ)單位現(xiàn)場指導操作。

綜上所述，改良法超聲引導下的甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢標本合格率高、安全性高，且易學、快捷，適宜在基層醫(yī)療單位中推廣應(yīng)用。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。