組合式吸入麻醉誘導裝置吸入七氟醚復合右美托咪定在包皮環切術中的應用

蔣秋香 曹慧娟 彭曉晗 劉珊珊陸軍第七十三集團軍醫院麻醉科，福建廈門 36000；廈門新開元醫院麻醉科，福建廈門 36000

包皮環切手術是常見的一種外科手術，患者一般年齡小，術前普遍焦慮，難以配合單獨入手術室、靜脈穿刺、局部麻醉以及骶管麻醉等操作，而此類手術時間短，要求誘導和蘇醒快，因此小兒包皮環切術對麻醉要求較高。氯胺酮是一種常見的靜脈麻醉藥物，但患者用藥后易出現蘇醒延遲、躁動不安、分泌物增多等不良反應［1-2］，限制了氯胺酮的廣泛應用。七氟醚是近年來臨床常用的吸入麻醉藥，本院自發研制的組合式吸入麻醉誘導裝置吸入七氟醚目前已應用于臨床入室困難和燒傷換藥［3-4］，本研究將其應用于小兒包皮環切術中，對其麻醉效果進行觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 該研究通過陸軍第七十三集團軍醫院倫理委員會批準，患兒家屬仔細了解手術及相關風險后簽署知情同意書。選擇本院2019年5至10月擇期擬行包皮環切手術的80例患兒，ASA均為I級，年齡范圍4～8歲，體質量范圍10～25 kg，心肺等重要臟器功能無異常，患兒近期無上呼吸道感染，既往無哮喘史、精神異常病史。隨機數字表法將80例患兒平均分為兩組：七氟醚+右美托咪定組（SD組）、氯胺酮組（K組），每組40例。兩組患兒的一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組行包皮環切手術患兒的一般資料比較（）

表1 兩組行包皮環切手術患兒的一般資料比較（）

注：SD組患兒使用便攜式組合吸入裝置吸入2 ml七氟醚復合右美托咪定進行麻醉，K組患兒予肌內注射氯胺酮4.00～5.00 mg/kg進行麻醉

例數40 40組別SD組K組t值P值年齡（歲）6.04±1.04 6.05±1.06 0.045 0.964體質量（kg）20.48±2.30 20.67±2.16 0.386 0.701手術時間（min）25.35±3.14 25.28±3.05 0.108 0.914

1.2 麻醉方法 所有患兒術晨禁食水。在患兒父母陪伴下進入麻醉準備間，SD組使用組合式吸入麻醉誘導裝置，將氧流量調節至4 L/min，預先將2 ml七氟醚注入裝置的霧化杯中，利用壓縮氧氣將液態的七氟醚轉變成氧氣和七氟醚的混合氣體通過面罩送入患兒體內；K組采用傳統的誘導方法，肌內注射氯胺酮4.00～5.00 mg/kg。患兒意識消失后推入手術室，常規吸氧并監測生命體征，快速開放外周靜脈后SD組予右美托咪定0.50μg/kg，容量為20 ml，K組予相同量的生理鹽水，兩組均10 min泵完。切皮前在手術區域予0.25%羅哌卡因浸潤阻滯，手術中如果發生體動，SD組追加七氟醚1 ml/次，K組追加氯胺酮0.50 mg/kg。若SpO2＜95%，SD組移去給藥裝置，換為輔助呼吸裝置加壓給氧；K組加大氧流量吸入，必要時面罩加壓給氧。當平均動脈壓（MAP）降低超過基礎值的20%時，給予靜脈推注麻黃堿0.30 mg/kg；當心率（HR）＜80次/min時靜脈給予阿托品0.01 mg/kg。手術結束后將患兒推入麻醉恢復室，待其自然清醒，滿足Steward評分＞4分且吸空氣時脈搏氧飽和度（SpO2）＞95%可以送返病房。

1.3 觀察指標 （1）記錄兩組患兒的入睡（從麻醉開始到意識消失）、蘇醒和離室時間（入麻醉恢復室到離室回病房）。（2）評估患兒的蘇醒期躁動，躁動情況對照Cravero評分進行分級（1級：睡眠；2級：清醒、安靜狀態；3級：易激惹哭鬧；4級：無法安撫和停止哭鬧；5級：有嚴重躁動和定向障礙），當Cravero評分＞3分定義為躁動［5］，靜脈給予舒芬太尼1μg。（3）評估患兒術后改良面部表情評分（FLACC）疼痛情況：包括面部表情（face）、肢體動作（legs）、活動（activity）、哭鬧（cry）、可撫慰性（consolability）5項內容，按輕重情況每一項評0～2分，總分為10分。0～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛［6］。（4）記錄兩組患兒入室（入麻醉準備室）時、切皮時、術畢時、蘇醒時、離室時的HR、MAP、SpO2。（5）不良反應：記錄兩組圍術期呼吸抑制、惡心嘔吐、分泌物增加等不良反應發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0行統計學處理。滿足正態分布的計量資料用（）來表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 麻醉時間比較 與K組相比，SD組的入睡時間、蘇醒時間、離室時間均有明顯下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組行包皮環切手術患兒入睡時間、蘇醒時間、離室時間比較（min，）

表2 兩組行包皮環切手術患兒入睡時間、蘇醒時間、離室時間比較（min，）

注：SD組患兒使用便攜式組合吸入裝置吸入2 ml七氟醚復合右美托咪定進行麻醉，K組患兒予肌內注射氯胺酮4.00～5.00 mg/kg進行麻醉

例數40 40組別SD組K組t值P值入睡時間1.68±0.38 2.70±0.38 11.877＜0.001蘇醒時間13.08±1.61 25.61±3.12 22.606＜0.001離室時間27.79±3.33 34.23±4.55 7.215＜0.001

2.2 蘇醒期的比較 與K組相比，SD組躁動評分明顯降低（P＜0.05），兩組患兒術后FLACC差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組行包皮環切手術患兒躁動、FLACC疼痛比較（分，）

表3 兩組行包皮環切手術患兒躁動、FLACC疼痛比較（分，）

注：SD組患兒使用便攜式組合吸入裝置吸入2 ml七氟醚復合右美托咪定進行麻醉，K組患兒予肌內注射氯胺酮4.00～5.00 mg/kg進行麻醉，FLACC為改良面部表情評分

例數40 40組別SD組K組t值P值躁動1.58±0.59 2.53±0.72 5.360＜0.001 FLACC疼痛1.03±0.89 1.35±0.89 1.879 0.060

2.3 圍術期生命體征的變化 兩組患兒在入室時、蘇醒時、離室時HR、MAP、SpO2比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；與K組相比，在切皮時和術畢時，SD組的HR、MAP出現一過性下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05），SpO2無明顯下降（P＞0.05）；見表4。

表4 兩組行包皮環切手術患兒圍術期HR、MAP、SpO2比較（）

表4 兩組行包皮環切手術患兒圍術期HR、MAP、SpO2比較（）

注：SD組患兒使用便攜式組合吸入裝置吸入2 ml七氟醚復合右美托咪定進行麻醉，K組患兒予肌內注射氯胺酮4.00～5.00 mg/kg進行麻醉；HR為心率、MAP為平均動脈壓、SpO2為脈搏氧飽和度；1 mmHg=0.133 kPa

指標HR（次/min）MAP（mmHg）SpO2（%）組別SD組K組t值P值SD組K組t值P值SD組K組t值P值入室時96.20±4.45 95.85±4.52 0.334 0.739 71.85±3.13 71.10±3.33 1.039 0.302 99.08±0.76 99.13±0.72 0.280 0.780切皮時92.93±4.08 95.28±3.40 2.460 0.014 69.98±3.07 71.95±4.49 2.295 0.025 99.25±0.78 99.00±0.72 1.548 0.122術畢時87.28±3.99 92.48±3.76 4.755＜0.001 66.98±2.77 70.87±3.22 5.808＜0.001 99.18±0.75 98.93±0.76 1.466 0.143蘇醒時88.13±3.65 89.90±3.38 1.886 0.059 70.08±2.31 71.15±2.82 1.866 0.066 99.08±0.80 98.98±0.73 0.596 0.551離室時84.73±3.42 86.18±3.58 1.852 0.068 69.35±3.53 70.68±2.38 1.970 0.052 99.15±0.80 98.98±0.70 1.083 0.279

2.4 不良反應 圍術期兩組均未出現惡心嘔吐、呼吸抑制。SD組和K組的躁動發生率分別為0%（0/40）、10%（4/40），兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.211，P=0.040）。SD組和K組的氣道分泌物增加分別為0%（0/40）、15%（6/40），兩組比較差異有統計學意義（χ2=6.486，P=0.011）。

3 討 論

小兒屬于比較特殊的群體，與父母分離、陌生的手術室環境、穿刺疼痛等會導致小兒出現明顯的緊張和焦慮反應，嚴重影響患兒配合麻醉和手術。氯胺酮是國際上常用于小兒的靜脈全麻藥物［7］，多應用于體表和短小手術。但其使用后興奮交感和神經系統，致使血壓、HR升高，心肌耗氧隨之增加，患兒易出現譫妄等精神癥狀；另一方面，氯胺酮使用量大時可誘發唾液腺的分泌甚至出現喉痙攣，大大增加了誤吸、氣道梗阻的風險［8］；此外，氯胺酮代謝緩慢，導致用藥后患兒長久滯留手術室，降低家屬滿意度。諸多弊端限制了氯胺酮在臨床的廣泛使用。

七氟醚是臨床常用的吸入性麻醉藥，血氣分配系數較低（0.68），誘導蘇醒迅速，鎮痛效果明顯，對呼吸和循環系統影響小，成為近年來小兒麻醉的常用藥物［9-10］。組合式吸入麻醉誘導裝置是本院自主研制的一種裝置，將給藥與輔助呼吸兩大裝置結構相結合，具有輔助呼吸、吸入麻醉和輸氧3大功能［11］，便于攜帶，可在手術室外單獨使用。實施吸入麻醉時，借助壓縮氧氣的壓力將七氟醚由液態轉變為氣態送入患兒體內，與肌注氯胺酮相比，經組合式吸入麻醉裝置吸入七氟醚是一種無創的麻醉誘導方式，不需要開放外周靜脈，不僅起效迅速、操作簡便，而且可減少患兒哭鬧，增加麻醉誘導依從性［12-13］。本試驗誘導時給予2 ml七氟醚吸入，氧流量為4 L/min，經估算揮發的七氟醚濃度最高達8%，屬于安全范圍的濃度。但臨床多項研究發現七氟醚麻醉后患兒易出現蘇醒期躁動，其發生率為10%～87%［14-15］。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，不僅具有劑量相關的鎮靜、鎮痛作用和阻滯交感神經的作用，還能有效降低手術中鎮痛、鎮靜、肌松藥的使用［16-17］。此外臨床多項研究顯示其可有效地降低七氟醚蘇醒期躁動的發生率［18-19］。考慮包皮環切手術時間短，若使用大劑量的右美托咪定可能造成蘇醒延遲，因此本研究中七氟醚誘導后SD組給予右美托咪定鎮靜的小劑量0.50μg/kg［20-21］，結果顯示圍術期蘇醒期躁動的發生率明顯低于K組，而且術后蘇醒時間和離室時間均無明顯延長，說明0.50μg/kg右美托咪定在顯著降低蘇醒期躁動的同時又不會影響患兒蘇醒質量，與甘秀峰等［22］的研究相同。在本研究中，監測圍術期生命體征可以發現，泵注0.50μg/kg右美托咪定可以導致切皮和術畢兩個時間點出現一過性血壓及HR下降，但是未見明顯的心動過緩和血壓過低，考慮是與右美托咪定的抑制交感興奮性有關。術后SD組的呼吸道分泌物較K組明顯降低，與右美托咪定抑制了交感神經興奮作用和協同鎮痛有關，對比氯胺酮增加唾液腺的分泌，右美托咪定在呼吸道管理上體現出更明顯的優勢。兩組患兒術后FLACC差異無統計學意義，可能與術中行羅哌卡因局部組織浸潤麻醉有關。

綜上所述，經組合式吸入裝置吸入七氟醚復合右美托咪定泵注，術中給予羅哌卡因局部浸潤阻滯，可為小兒包皮環切手術提供有效完善的麻醉效果。這種麻醉方法可以縮短誘導和蘇醒時間，又可以減少不良反應，患兒更易接受，是一種相對理想、可行的麻醉方式。