直立傾斜試驗陽性疑似血管迷走性暈厥患者的心電圖特點及診斷分析

沈媛媛 白雪蕾 王曉東

南陽市第二人民醫院心臟生理實驗室，河南 473000

血管迷走性暈厥作為臨床中發生率較高的一種自限型暈厥發作，主要是因為各種原因引起神經反射導致心動過緩、低血壓、一過性腦缺血、周圍血管擴張所致［1］。在出現暈厥前，血管迷走性暈厥患者常發生迷走神經過度激活，心電學表現主要為心肌不應期、心臟傳導系統改變［2］?，F階段臨床中在對血管迷走性暈厥進行診斷時，直立傾斜試驗是最常用和最有效的方法之一［3］。本研究主要分析了直立傾斜試驗陽性疑似血管迷走性暈厥患者的心電圖特點，希望能為血管迷走性暈厥的臨床診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2020年7月在本院進行直立傾斜試驗檢查的400例疑似血管迷走性暈厥患者，本次研究通過本院倫理委員會批準。納入標準：簽署知情同意書；過往至少存在1次暈厥發作史；平臥位時并未出現異常心電圖表現。排除標準：其他系統疾病、器質性心臟病所引起的暈厥。按照直立傾斜試驗期間是否出現暈厥或者暈厥前反應，同時伴心率和血壓降低，滿足診斷標準［4］。400例患者按照試驗結果分為陰性組205例，陽性組195例。陰性組中，男性104例，女性101例；年齡范圍為16～76歲，年齡（41.62±8.15）歲。陽性組中，男性102例，女性93例；年齡范圍為18～74歲，年齡（40.84±7.63）歲。

1.2 方法 （1）直立傾斜試驗：具體檢查分為頭基礎試驗階段（高腳底位傾斜70°）15.0 min、誘導試驗階段（硝酸甘油藥物）20.0 min。在試驗期間，應進行12導聯心電圖檢測，每隔2.5 min對血壓和心率進行記錄，直到到達監測時間或者存在陽性反應。（2）直立傾斜試驗的陽性標準：根據《直立傾斜試驗標準操作流程中國專家推薦意見》（中國心臟聯盟暈厥學會直立傾斜試驗專家組），反射性暈厥的具體判斷標準為直立傾斜試驗中不存在結構性心臟病的患者發生心動過緩/反射性低血壓，同時伴暈厥。（3）同步測定12導聯心電圖參數：采用竇性心律時波形清晰的3個心動周期自動分析或（和）人工校正各導聯指標測量。P波時限為12導聯心電圖中最早P波到最晚P波的間距；QRS波時限則為12導聯心電圖中最早QRS波到最晚QRS波的間距；T波時限則為12導聯心電圖中最早T波到最晚T波的間距。PR間期是指12導聯心電圖中最早P波起點到最早QRS波起點。校正QT間期（QTc）是根據心率校正QT間期，QT/（RR×0.5）則為QTc。

1.3 統計學分析 運用SPSS 21.0軟件，計數資料以百分比（%）表示，進行χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

陽性組患者暈厥時的P波時限為（95.63±38.47）ms，陰性組為（88.59±17.07）ms陽性組相比陰性組顯著延長（P＜0.05）；陽性組患者暈厥前的P波電軸為（69.85±18.16）°，陰性組為（65.79±16.48）°，陽性組明顯右偏（P＜0.05），而陽性組患者暈厥時、暈厥后的P波電軸分別為（62.85±25.37）°、（56.85±22.43）°，陰 性 組 分 別 為（68.45±15.28）°、（68.46±16.33）°，陽性組則顯著左偏（均P＜0.05）。陽性組患者暈厥前的QTc為（418.67±92.33）ms，明顯短于陰性組的（435.74±59.27）ms（P＜0.05）。兩組的心電圖參數見表1。

表1 疑似血管迷走性暈厥患者直立傾斜試驗陽性組與陰性組主要心電圖參數情況

表1 疑似血管迷走性暈厥患者直立傾斜試驗陽性組與陰性組主要心電圖參數情況

心電圖參數QRS波時限（ms）T波時限（ms）PR間期（ms）P波電軸（°）基礎平臥位基礎試驗2.5 min基礎試驗5.0 min基礎試驗7.5 min基礎試驗12.5min基礎試驗15.0 min基礎試驗17.5 min基礎試驗25.0 min基礎試驗5.0 min基礎試驗15.0 min基礎試驗17.5 min基礎試驗20.0 min基礎試驗22.5 min藥物試驗2.5 min（陽性組暈厥前）藥物試驗5.0 min（陽性組暈厥時）藥物試驗7.5 min（陽性組暈厥后）基礎試驗12.5 min基礎試驗15.0 min基礎試驗22.5 min體檢結束時基礎試驗20.0 min基礎試驗25.0 min藥物試驗2.5 min（陽性組暈厥前）藥物試驗5.0 min（陽性組暈厥時）藥物試驗7.5 min（陽性組暈厥后）檢查結束時陰性組（205例）95.13±14.25 93.08±14.22 92.86±13.87 92.57±16.61 92.32±16.71 92.25±16.68 92.38±16.71 93.93±17.64 222.34±31.56 224.35±35.02 223.32±32.92 222.87±33.69 223.32±35.48 209.38±51.07 197.93±57.79 200.55±59.64 140.77±31.72 143.04±33.64 140.84±30.92 132.64±24.27 64.02±19.47 63.39±21.03 65.79±16.48 68.45±15.28 68.46±16.33 67.32±15.55陽性組（195例）91.66±11.71 89.97±12.02 89.95±12.15 89.67±11.66 89.38±12.28 89.34±11.32 89.27±11.13 90.24±14.79 213.72±42.14 213.63±49.29 214.44±46.38 213.44±50.75 214.18±48.61 191.66±65.56 209.35±56.32 214.04±39.56 132.95±28.97 135.64±29.86 134.16±27.74 147.14±37.08 68.03±18.65 67.67±18.02 69.85±18.16 62.85±25.37 56.85±22.43 57.21±22.48 t值2.653 4 2.356 5 2.227 5 2.011 7 2.017 3 2.031 5 2.179 4 2.261 3 2.323 0 2.517 0 2.216 5 2.199 4 2.155 4 3.023 9 2.000 1 2.651 9 2.570 7 2.322 4 2.270 4 4.649 2 2.101 6 2.180 7 2.343 5 2.689 1 5.939 0 5.252 4 P值0.008 3 0.018 9 0.026 5 0.044 9 0.044 3 0.042 9 0.029 9 0.024 3 0.020 7 0.012 2 0.027 2 0.027 4 0.031 7 0.002 7 0.046 2 0.008 3 0.010 5 0.020 7 0.023 7 0.000 1 0.036 2 0.029 8 0.019 6 0.007 5 0.000 1 0.000 1

3 討 論

從原理上分析，直立傾斜試驗導致血管迷走性暈厥主要是因為體位改變而降低回心血容量［5］。當人處在直立狀態時，重力作用會在一定程度上減少回心血量，進而導致壓力感受器以及心臟交感神經興奮，迷走神經無法有效調節心搏量、心率和外周阻力，不能讓血流動力學保持穩定，對于血管迷走性暈厥患者來講，其壓力感受器反射功能出現異常，在外周血流動力學出現改變時，總數無法進行有效反應，進而引起血流動力學紊亂，發生暈厥［6-8］。

過往臨床研究結果顯示，迷走神經、交感神經的相互作用會對心電圖的各波變化造成一定影響［9］。當交感神經處于興奮狀態時，會縮短QRS波時限以及PR間期，增加P波振幅，T波倒置或者低平；而當迷走神經處于興奮狀態時，則會延長PR間期，降低P波振幅以及心率，T波高尖，增寬QRS波時限［10］。本研究中，與陰性組相比，在出現暈厥時陽性組患者的P波時限顯著延長；P波表示心房除極波，自主神經末梢廣泛分布在心房內，自主神經系統會對心房中的電沖動總傳導時間和傳導速率造成影響［11］。迷走神經興奮性增加與P波時限增加的關系非常密切，表明在出現暈厥時，血管迷走性暈厥患者的迷走神經興奮性明顯增加。本研究中，與陰性組相比，暈厥前陽性者的P波電軸顯著右偏（P＜0.05），而在暈厥時以及暈厥后陽性組患者的P波電軸則顯著左偏（均P＜0.05）。本研究結果體現了血管迷走性暈厥的發病機制，也就是在發生暈厥之前交感神經興奮性明顯增加，迷走神經興奮性則在發生暈厥時、發生暈厥后占據優勢。過往也有臨床研究結果顯示，血管迷走性暈厥的迷走神經張力出現異常增高的現象［12］。本研究中，與陰性組相比，在基礎試驗、藥物試驗的部分階段，陽性組患者的PR間期、T波時限、QRS波時限均顯著縮短。PR間期、T波時限、QRS波時限與交感神經興奮、心率之間的關系非常密切，表明和正常人群相比，血管迷走性暈厥患者的交感神經興奮性張力明顯增加。

QT間期表現心室復極和除極的總時間，自主神經會在一定程度上影響體表心電圖QT間期［13］。相關臨床研究結果顯示，當處于平臥位時，直立傾斜試驗陰性患者、陽性患者的QT間期差異無統計學意義；而在直立傾斜試驗開始時，陰性組的QT間期則明顯縮短，之后變化不顯著；在直立傾斜試驗開始時，陽性組的QT間期稍微縮短，而QT間期在發生暈厥時則明顯延長，QTc在直立傾斜試驗期間并無明顯變化；結果表明，當處于基礎狀態時，血管迷走性暈厥的交感神經張力較高，而迷走神經張力增加、交感神經張力降低則可能引起了血管迷走性暈厥的發生［14-15］。本研究中，與陰性組相比，暈厥前陽性組患者的QTc顯著縮短（P＜0.05）；研究結果表明，在發生暈厥之前具有較高的交感神經張力。

總之，對于直立傾斜試驗結果為陽性的疑似血管迷走性暈厥患者來講，其心電圖特征具有一定的獨特性，P波時限、P波電軸以及QTc能為預測血管迷走性暈厥提供依據。