廣州市越秀區2014—2018年大中學生菌陽肺結核接觸者篩查情況分析

樊暉 劉志輝 陳其琛 劉國標 陳劍鋒 龔芳 林曉珊 張言斌 胡錦興劉健雄

廣州市胸科醫院 510095

據國家預防控制中心法定傳染病監測數據分析：2011—2016年間，我國學生人群肺結核年均發病率16.24/10萬，位居39種甲乙丙類傳染病之首［1］。另據世界衛生組織2020年全球結核病報告：5～25歲人群結核病例發現率全球不足70%，我國不足80%；0～14歲人群結核病例發現率不足50%，我國更少于10%［2］。在這些人群中，相當一部分為在校學生，他們多數時間身處人群聚集的校園，極易產生結核病聚集性疫情，2008—2015年8年間全國只報道31起學校結核病聚集性疫情［3］，其后也陸續見有學校結核病甚至是耐多藥結核病聚集性疫情的相關報道［4-6］。因此，加強學校結核病控制工作刻不容緩，提高病例發現水平是基礎，提高患者治愈水平是關鍵。為做好學生結核病例發現工作，筆者對影響學校結核病流行傳播的因素及如何盡早發現現癥病例進行了粗淺的探索，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月1日至2018年12月31日廣州市越秀區79例學生肺結核菌陽患者（下稱“線索病例”）及其4 947例接觸者。79例學生肺結核菌陽患者中，男45例、女24例，年齡12～25歲。4 934例接觸者包括密切接觸者2 829例、非密切接觸者2 105例，男1 867例、女3 067例，年齡12～65歲。納入標準：“密切接觸者”指與菌陽肺結核患者在其診斷前3個月至開始治療后14 d內，與其同小班或者同宿舍的同學或教職員工或輔導員；“非密切接觸者”為除密切接觸者外的大班同學以及不經常接觸的授課老師。

1.2 “線索病例”資料查詢 在“中國疾病預防控制信息系統”的“結核病信息管理系統（新）”、廣州市胸科醫院一門診病案中查詢2014—2018年廣州市越秀區大、中學生肺結核患者就診延誤、診斷延誤、有無空洞、病灶范圍和病原學檢測資料。

1.3 接觸者篩查 根據廣州市學校結核病防治規范，須在發生結核病病例學校進行結核病篩查，對大、中學生普遍進行結核菌素皮膚試驗（tuberculin skin test，TST），15歲以上者進行胸部X線檢查。其中TST用卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD），由中國北京祥瑞生物制品有限公司生產（國藥準字S10960019），規格50 IU/ml。試驗方法為：采用孟都氏法在左前臂內側上1/3處，常規消毒后皮內注射0.1 ml（5 IU），72 h后觀察局部硬結及有無水泡、壞死及淋巴管炎，并測量硬結縱橫徑并記錄。結果判讀標準為：硬結縱橫徑≥5 mm為陰性，5～10 mm為一般陽性，10～15 mm為中度陽性，≥15 mm或雖反應硬結平均值不足15 mm但是伴有水泡、壞死、淋巴管炎者為強陽性反應。

1.4 統計學分析 采用SPSS 16.0統計軟件，計數資料分析百分構成，組間樣本率比較應用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 線索病例與接觸者發病病例（下稱“接觸者病例”）總體情況 線索病例來自33所大學和中學，其中在8所學校12例線索病例的密切接觸者中發現13例結核病患者（下稱“接觸者病例“），其中有7例線索病例和2例接觸者病例分別發生7～81 d與16～76 d的就診延誤，具體情況見表1。

表1 線索病例與其結核病發病密切接觸者就診總體情況

2.2 接觸者中發病與不發病者的線索病例總體情況比較 接觸者未發病和接觸者發病線索病例的就診延誤情況：無延誤、1周內、2周內、3周內、4周內、0.5年內、1.0年內分別為60.76%（48/79）、7.59%（6/79）、1.27%（1/79）、6.33%（5/79）、3.8%（3/79）、17.72%（14/79）、1.27%（1/79）、1.27%（1/79）和46.15%（6/13）、7.69（1/13）、0、0、15.39%（2/13）、30.77%（4/13）、0、0。接觸者未發病和接觸者發病線索病例診斷延誤情況：無延誤、1周內、1周以上分別為81.01%（64/79）、13.92%（11/79）、5.06%（4/79）和76.92%（10/13）、7.69%（1/13）、15.39%（2/13）。接觸者未發病和接觸者發病線索病例有無空洞情況：有空洞31.65%（25/79）和38.46%（5/13），無空洞68.35%（54/79）和61.54%（8/13）。接觸者未發病和接觸者發病線索病例病灶范圍情況：單側1肺野、單側2肺野、單側3肺野、雙側2肺野、雙側3肺野、雙側4肺野、雙側5肺野、雙側6肺野分別為35.44%（28/79）、20.25%（16/79）、6.33%（5/79）、6.33%（5/79）、12.66%（10/79）、10.13%（8/79）、1.27%（1/79）、7.59%（6/79）和61.54%（8/13）、7.69%（1/13）、0、0、0、7.69%（1/13）、0、23.08%（3/13）。接觸者未發病和接觸者發病線索病例病原學檢測情況：涂片 陽 性35.44%（28/79）和61.54%（8/13），培 養 陽 性64.56%（51/79）和38.46（5/13）。差異均無統計學意義（均P＜0.005）。

2.3 發病接觸者、未發病接觸者的密切接觸者和非密切接觸者間TST結果比較 線索病例的密切接觸者與非密切接觸者的TST陰性率、陽性率、強陽性率分別為9.83%（278/2 829）、68.36%（1 934/2 829）、21.81%（617/2 829）和48.74 %（1 026/2 105）、47.84%（1 007/2 105）、3.42%（72/2 105），差異具有統計學意義（χ2=1 069.135，P＜0.001）；未發病接觸者、發病接觸者的TST陽性率、強陽性率分別為68.36%（1 934/2 829）、21.81%（617/2 829）和38.46%（5/13）、61.54%（8/13），差異具有統計學意義（χ2=10.788，P=0.005）。

3 討 論

發現和治愈傳染源是當前結核病控制最重要的措施。學生是一個特殊群體，他們正處于身心發育階段，由于學習壓力大，精神緊張，身體鍛煉和戶外活動少，學生們集體生活，人員密度大，生活學習和居住的空間擁擠，通風不良，同學之間同吃同住同上課，相互接觸密切，一旦發生結核疫情，如不及時處理極易造成暴發流行，給社會及學生身心造成嚴重損傷。及時發現和徹底治愈傳染源是當前結核病控制最為重要的措施。本研究結果顯示，就診延誤、診斷延誤、有無空洞、病灶范圍和病原學檢測（包括涂片與培養）均與其接觸者是否發病關聯性不強，有悖常理，可能與線索病例出現癥狀后即離校休養有關，是否如此，筆者將進一步深入研究。另一方面，此結果也提示：只要在學校發現結核病例，不管具體情況如何，都必須從速就診、及時治療，以減少其流行傳播力度。從本研究結果可以看出：針對線索病例在學校進行接觸者篩查，大大減少了就診延誤發生的比率。在前期研究中筆者也發現：在學生結核病例中，因癥就診病例發現方式的診斷延誤遠長于健康體檢、接觸者檢查、轉診、追蹤［7］。與此同時，學校是聯結家庭與社會的紐帶，學校結核病控制的優劣不僅關系到廣大學生與教職員工的身體健康，更關系到學校、家庭和社會的和諧穩定。因此，加強結核病主動篩查是及時發現病例、提高學校結核病控制水平的重要之舉。

學校結核病主動篩查可以通過健康體檢、接觸者檢查2條途徑，篩查手段有TST、胸部X線檢查和涂片染色檢查，它們可分別判斷有無結核感染、有無可疑病灶和有無排菌。在我國《學校結核病防治工作手冊》中，明確將肺結核可疑癥狀調查、結核病密切接觸史調查、胸部X線檢查（小學、初中生不做此項目）作為新生入學體檢、畢業生體檢和教職員工體檢的常規項目，同時加強在校學習期間的晨檢和因病缺勤追蹤、密切接觸者篩查及肺結核患者的報告與轉診工作，這些均為學校結核病例主動發現的有效途徑。就TST而言，已有眾多研究表明TST結果的強度與結核病危險性呈正相關［8］；本研究未發病接觸者和發病接觸者的TST強陽性率分別為21.81%、61.54%，也應證了這一結論。目前許多專家學者將結核感染視為結核病流行的溫床［9］，在結核病低流行且經濟發達的國家與地區則將其預防控制作為消除結核戰略的前沿陣地［10］。2003—2004年山東省膠南市在100 271名小學、初中、高中、大專院校在校學生中進行的結核感染調查顯示，這4類學生的結核感染率分別為16.41%（7 157/43 620）、46.21%（13 226/28 620）、54.82%（12 188/22 232）和36.56%（2 120/5 799）［11］。在我國結核病流行疫情未見明顯向好的情況之下，學生結核感染率不可能明顯下降自然無疑議，面對學校結核感染疫情，在進行TST篩查之后如何精準施策，將是提高學校結核病預防控制水平的一道難關，人們必須努力而為之。

總之，對于學校結核病控制，可謂行政支持有之、技術規范有之，重在如何落實，這是擺在人們面前的一個重要課題，必須大力強化實施性研究，并將研究結果轉化為政策和策略。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。