臨床藥師參與的“糖尿病綜合門診”在糖尿病管理中的作用

代 晶，計 成，王 靜，畢 艷，葛衛紅*

0 引言

糖尿病作為常見慢性病之一，已成為危害全球健康的公眾問題。在門診工作中，內分泌科醫生不僅要為患者提供藥物治療方案，往往還需要進行飲食、運動指導。但隨著現代醫學的精細化發展，學科分類逐漸細化，強調專業性，單靠內分泌專科醫生，很難做到為患者提供藥物、飲食、運動等全方位診療服務。2018年，國家衛生健康委員會頒布了《進一步改善醫療服務行動計劃(2018-2020)》，指出開設多學科診療門診，提供“一站式”服務，促進各學科專業協同發展，提升疾病診治水平以及患者的就診舒適性[1]。近年來，國內很多醫院開始紛紛建立多學科綜合門診，通過協調多學科醫務人員在同一時間段為患者提供診療服務，提升治療及管理效果[2-3]。我院在2016年通過協調內分泌科醫生、臨床藥師、護士以及營養師、運動師，組成糖尿病綜合門診服務團隊，為患者提供病情評估、診斷、治療、藥物、飲食、運動指導等糖尿病綜合管理診療服務。本研究旨在比較“糖尿病綜合門診”就診的患者初診和隨訪1年后的血糖、血脂、血壓等指標變化及用藥依從性的改善情況，探討“糖尿病綜合門診”在患者糖尿病管理中的作用及優勢。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016-2019年在我院“糖尿病綜合門診”接受降糖藥物治療的2型糖尿病患者，納入標準：①年齡≥18歲，符合1999年WHO 關于2型糖尿病診斷標準；②必須簽署知情同意書，愿意接受綜合管理；③定期在“糖尿病綜合門診”隨訪且時間達1年以上。排除標準：①年齡<18周歲；②妊娠及哺乳期婦女；③合并嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤及精神病患者。

1.2 研究方法 采用自身干預前后對照研究方法。對研究對象在“糖尿病綜合門診”初診時進行血糖、血壓、血脂等指標檢測及用藥依從性評分，然后通過短信、電話提醒患者定期到“糖尿病綜合門診”隨訪，記錄隨訪的相關檢測指標，隨訪時間達1年后，對初診及隨訪1年后的相關指標進行比較，評價“糖尿病綜合門診”在糖尿病管理中的作用。

1.2.1 “糖尿病綜合門診”的設立 首先組織糖尿病診療綜合團隊，包括內分泌科主任醫師、內分泌科臨床藥師、護士、營養師以及康復運動師，其中臨床藥師為該團隊的主要負責人，形成多學科團隊，明確各自的專業分工。隨后設立綜合門診，明確患者就診流程，患者在一次門診就診中可以接受5位專業人員的綜合服務。最后建立糖尿病患者管理系統，做好患者的隨訪工作及隨訪記錄的登記。

1.2.2 “糖尿病綜合門診”的具體服務流程 ①由臨床藥師為就診患者說明“糖尿病綜合門診”開設的意義及優勢，征得患者同意后為其建立“糖尿病綜合門診”就診檔案；②內分泌科醫師評估患者的情況，進行疾病的診斷，開具檢驗、檢查單及處方；③臨床藥師結合患者個體情況，評估醫師治療方案的合理性，綜合藥物、血糖等信息，對患者進行用藥指導及用藥依從性評估；④臨床營養師進行營養評估，制定個體化飲食方案；⑤護士進行血糖的監測及胰島素注射教育；⑥運動師評估患者運動情況，指導專業運動，填寫運動記錄表，并評估、隨訪運動效果；⑦患者完成“一站式”就診服務后，由臨床藥師匯總患者的就診數據并記錄在患者就診檔案中，同時由信息錄入員將信息錄入糖尿病患者管理系統，進行書面及電子雙份存檔；⑧患者復診時，先提取檔案，然后開具化驗單、檢測、就診，最后返還檔案。

1.3 評價指標 從患者初診開始，隨訪時間達1年后，檢測患者的體重指數(Body mass index,BMI)、腰臀比、血糖、血脂、血壓指標及評估用藥依從性。①BMI、腰臀比：BMI=體重(kg)/身高2(m2)；腰臀比=腰圍/臀圍。②血糖、血脂水平：檢測患者空腹血糖(Fasting blood glucose,FBG)、餐后血糖(Postprandial blood glucose,PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)以及總膽固醇(Total cholesterol,TC)、三酰甘油(Triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(High-density lipoprotein triglyceride,HDL-C)、低密度脂蛋白(Low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)。③血壓控制情況：患者就診時平靜狀態下連續監測3次血壓，記錄平均值；④血糖、血脂、血壓綜合達標率：指患者血糖(HbA1c)、血脂(TC/LDL-C)、血壓同時達標的人數占三項數據齊全人數的百分比，控制目標參考2017版《中國2型糖尿病防治指南》及我國患者血脂達標率專家建議[4-5]；⑤用藥依從性評分：采用Morisky用藥依從性量表[6]，得分8分為依從性好，6～8分為依從性中等，<6分為依從性差。患者每次隨訪時通過該量表對患者進行用藥依從性調查，結果登記在檔案中。

2 結果

2.1 患者基本情況 研究納入2016-2019年在“糖尿病綜合門診”就診時間達1年以上的患者共160例，其中男92例，女68例，患者年齡中位數為62歲，每個年齡分層患者人數如圖1，且隨訪患者中老年人(≥60歲)所占比例較大，達51.52%。老年患者由于合并基礎疾病較多、合并用藥較多、低血糖風險較高等因素，容易出現用藥錯誤等不良事件，通過“糖尿病綜合門診”加強患者的教育、提醒患者遵醫囑用藥，提高患者用藥安全。

圖1 納入患者各年齡分層所占人數

2.2 BMI、腰臀比的變化 初診時，患者平均BMI處于超重水平，經過1年的“糖尿病綜合門診”管理后，患者BMI明顯下降，且與初診時水平相比，差異有統計學意義，但患者的腰臀比初診與隨訪1年后差異無統計學意義。見表1。

表1 患者BMI、腰臀比變化情況

2.3 血糖控制情況 納入研究的160例患者，隨訪1年后，其空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白與初診時相比明顯降低(P<0.05)，且糖化血紅蛋白達標率從初診時的40.6%上升到隨訪1年后的75.6%(P<0.05)。見表2。

表2 患者血糖控制情況(中位數)

2.4 血脂控制情況 納入患者的血脂改善情況見表3，可見患者在隨訪1年后，TC和LDL-C較初診時顯著降低，HDL-C較初診時顯著升高(P均<0.05)。患者的TG水平在隨訪1年后較初入組時有所降低，但差異無統計學意義。

表3 血脂控制情況

2.5 血壓控制情況 隨訪1年后患者血壓較初診時有所降低，但差異無統計學意義，見表4。

表4 患者血壓控制情況

2.6 用藥依從性評分 患者在“糖尿病綜合門診”初診時，臨床藥師對患者進行Morisky用藥依從性問卷調查，后每次隨訪均進行一次用藥依從性評估，統計分析發現，隨訪1年后患者的用藥依從性顯著高于初診時[(5.79±1.25)分vs.(4.57±1.34)分，t=-8.688，P<0.001]。

2.7 血糖、血壓、血脂達標情況 患者隨訪3個月、6個月、9個月、12個月的血糖、血脂及血壓達標率均逐漸增加，且隨訪3個月和6個月時HbA1c以及LDL達標率增幅較大。隨訪時間達1年后，患者的HbA1c以及LDL達標率較入組時明顯提高(P<0.05)，血壓達標率雖然增加，但差異無統計學意義。血糖、血壓、血脂綜合達標率初診時只有14.4%，隨訪時間達1年后，患者的綜合達標率上升到31.8%，差異有統計學意義。見表5。

表5 患者血糖、血壓、血脂綜合達標情況(%)

3 討論

3.1 多學科協作管理糖尿病的必要性 糖尿病需要包括藥物治療、飲食控制、運動治療、監督教育以及自我監測等綜合管理，影響血糖達標的相關因素多樣且復雜，包括年齡、吸煙飲酒、糖尿病病程、飲食、運動、用藥依從性等[7]。國內關于糖尿病患者用藥不合理發生情況調查顯示[8]，老年人發生幾率較高；另有研究表明，老年糖尿病患者自我管理能力較差且影響因素較多[9]。我國60歲以上老年人糖尿病患病率在20%以上[10]，加強老年糖尿病患者的管理尤為重要。目前普通糖尿病門診缺乏臨床藥師、營養師、運動師等，無法為患者提供糖尿病綜合管理；其次糖尿病患者多，就診時間短，內分泌醫師精力有限，患者教育不夠充分；另外缺乏對患者的隨訪，診療無連續性，難以達到平穩及長期達標的控糖效果。而在“糖尿病綜合門診”，患者在一次就診期間可以接受5位專業人員的診療服務，各學科人員為患者提供本專業的教育指導，分擔內分泌醫師的診療壓力，更有助于患者全面認識疾病，增強自我管理意識，進而做到糖尿病患者的“綜合管理、全面達標”。

3.2 臨床藥師在“糖尿病綜合門診”中發揮的作用 通過幾十年的發展，臨床藥師逐漸成為糖尿病治療團隊中的重要一員，對糖尿病患者的治療起到積極的作用[11-12]。本研究中臨床藥師作為“糖尿病綜合門診”的直接負責人，組建多學科協作團隊，不斷完善門診的就診流程。在日常工作中，主要為患者評估治療方案、提供個體化的用藥教育與指導、評估用藥依從性等藥學服務，同時為患者建立就診檔案，記錄患者檢查、用藥等相關信息，定期通過短信或電話通知患者到門診隨訪。患者隨訪1年后，用藥依從性評分顯著提高，顯示了臨床藥師在糖尿病患者健康管理和用藥教育中的顯著作用。

3.3 “糖尿病綜合門診”的作用及優勢

3.3.1 改善患者的相關臨床指標 本研究評價了患者在“糖尿病綜合門診”隨訪1年后，血糖、血脂、血壓、綜合達標率及用藥依從性的變化。結果顯示：①患者的血糖水平顯著改善，初診時患者的空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白未達標，隨訪1年后各項指標均達到指南推薦水平(空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L，HbA1c<7%)[4]，且HbA1c中位數下降0.9%。有文獻指出[13]，HbA1c每降低1%，可使心血管并發癥發生率下降12%～43%，在糖尿病管理中意義重大。②我國對高血壓病的防控開展較早，從20世紀80年代開始開展高血壓病的社區管理[14]，對目前我國高血壓管控現狀調查發現，高血壓控制率有所改善[15]。本研究發現，初診時血壓水平已接近糖尿病患者目標水平(130/80 mmHg)，這與現有的研究現狀也相一致。隨訪1年后，患者血壓水平前后差異無統計學意義，但較初診時平均水平有所下降。研究表明，嚴格控制血壓可使糖尿病相關并發癥發生率下降20%[16]，因此“糖尿病綜合門診”在血壓控制方面具有一定意義。③患者的TC、HDL-C、LDL-C均有所改善，血脂異常是2型糖尿病的危險因素，有效降低血脂水平對減緩糖尿病并發癥意義重大。④通過比較患者血糖、血壓、血脂綜合達標率發現，在“糖尿病綜合門診”隨訪1年后，綜合達標人數明顯增加，綜合達標率顯著增加。我院是三級甲等醫院，在門診就診的患者大多數是非初次就診患者，患者已接受過對應的治療與管理，各項指標得到一定的控制。同時隨著醫療衛生改革的深化，全民保健意識及對慢性疾病的自我管理能力不斷增強，因此，本研究患者初診時血糖、血壓、血脂綜合達標率高于已往研究[17]。針對管理后患者各項指標均得到改善，分析可能原因如下，一方面，“糖尿病綜合門診”可以為患者提供包括藥物治療、飲食、運動等較為全面的診療服務，注重綜合管理患者各項指標；另一方面，藥師通過短信、微信隨訪，提高患者治療的積極性及自我管理的意識，改善患者生活方式，最終可有效控制血糖。但通過比較隨訪第3、6、9、12個月的動態變化情況發現，患者的HbA1c及LDL-C達標率在隨訪后第3、6個月變化較大，隨訪第9、12個月后雖然較初診時增加但增幅有所降低。分析原因可能包括：①隨著隨訪時間的延長，患者可能出現懈怠心理，針對該類人群，需要有針對性地加強督促隨訪；②通過前期加強隨訪及管理后，患者相關指標已接近達標，處于相對穩定階段，導致下降幅度不明顯。

3.3.2 提高門診診療質量及節約醫療資源 2013年國務院辦公廳發布《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020)》，明確要求省級醫院負責為區域范圍內提供疑難雜癥、危重病癥以及專科診療服務，接受下級醫院的轉診[18]。而無論是解決疑難雜癥還是危重病癥，多學科合作都是解決需求的最佳手段，因此，我院作為三級甲等醫院積極響應國家號召，成立“糖尿病綜合門診”為患者提供一站式診療服務。通過綜合門診的設立，5位醫務人員在一個區域出診，信息共享，減少重復掛號、排隊、檢查等程序，方便患者就診，節省了患者就診時間，改善了患者就醫體驗，增加了患者就診的積極性，在一定程度上可解決患者看病難的問題；同時多學科協作可以為患者制定全面的治療方案，更有利于疾病的綜合管理。另一方面，多位專家在一個區域提供醫療服務，整合醫療資源，共享醫院的醫療設備，節約了醫療資源。

4 小結

糖尿病依然是我國重要的公共衛生問題，醫療體系需要進一步加強和完善，建立多學科醫療團隊可進一步加強糖尿病的綜合管理，改善患者治療結局。“糖尿病綜合門診”的設立可以顯著改善門診糖尿病患者的血糖、血脂及綜合達標水平，同時臨床藥師的參與對提高患者藥物治療的依從性有積極作用。臨床藥師參與的“糖尿病綜合門診”服務模式值得在門診診療中推廣使用。