中藥內服聯合外用治療哺乳期急性乳腺炎的臨床療效觀察

劉麗輝, 李明飛,李秋華, 馬躍海

0 引言

哺乳期急性乳腺炎起病較急，發病進展迅速，美國疾病控制和預防中心調查表明，約9.5%～33%的婦女產后3～4周出現此病[1]。急性乳腺炎郁滯期若治療不當，則易發展成膿腫，在短期內不易治愈，不僅給患者帶來痛苦，而且影響哺乳[2]。目前治療哺乳期急性乳腺炎主要是抗炎治療，雖有一定的療效，但治療過程中需要停止哺乳，影響了嬰兒的成長。祖國醫學治療急性乳腺炎由來已久，已形成了較為完善的理論體系及具有中醫特色的治療方法，且療效確切[3]。中醫外治法是中醫獨特的治療方法，局部用藥能促進藥物吸收，縮短病程[4]。我科采用內服外敷結合的方法治療本病，內服消癰通乳湯，以消散壅滯之氣血，外用芙蓉散促進腫塊消散，療效較好。

1 一般資料

1.1 病例選擇 選取2018年12月-2019年12月在我院外科門診就診的哺乳期急性乳腺炎的患者90例，按照就診順序采用抽簽法分為治療組和對照組，每組45例。治療組患者平均年齡為(33.0±4.5)歲，產后(6.1±3.6)個月，病程(4.1±1.0)d。對照組年齡為(32.0±3.6)歲，產后(6.3±2.8)個月，病程(4.0±1.5)d。兩組患者在基本資料方面差異無統計學意義，具有可比性(P<0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《實用乳腺病學》[5]：發生在產后哺乳期；乳房腫脹，觸之有硬結，疼痛；在排除其他感染情況下體溫≥37.3 ℃；乳房局部形成紅斑伴(或不伴)皮膚溫度升高；白細胞總數或中性粒細胞升高；機體炎癥表現。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]：乳房腫脹疼痛，可觸及腫塊，有壓痛，伴或不伴表面皮膚發紅，可伴有惡寒發熱，脈浮數或弦數，苔薄白或黃厚苔。

1.3 納入標準 同時符合上述西醫診斷標準及中醫診斷標準；年齡25～40歲；產后90 d之內；處于哺乳期；病程≤5 d；患者自愿參加并簽署知情同意書。研究經我院倫理委員會批準通過。

1.4 排除標準 年齡小于25歲或大于40歲；乳房嚴重畸形者；乳房腫塊已成膿者；體溫≥39 ℃者；非處于哺乳期者；合并嚴重心腦血管疾病，以及肝腎和造血功能嚴重障礙的患者；合并糖尿病者；對本實驗藥物過敏以及對中醫外用藥物過敏患者；精神類疾病患者；乳癰已經成膿以及潰后的患者；有嚴重的皮膚疾病患者。

1.5 治療方法 對照組：每日予青霉素注射液640萬U，日2次靜滴，青霉素過敏者予紅霉素0.9 g，日1次靜滴，并囑患者定時排空乳汁，療程7 d。治療組：采用中藥內外合治。內服藥用消癰通乳湯口服：瓜蔞20 g、牛蒡子15 g、柴胡15 g、赤芍15 g，蒲公英15 g、連翹15 g,王不留行15 g、郁金15 g(由遼寧中醫藥大學附屬第二醫院智能藥房提供)日1劑，分2次口服；外用芙蓉散：芙蓉葉240 g，大黃240 g，黃連180 g，澤蘭240 g，黃柏140 g，黃芩180 g，冰片6 g。共碾為粉末(由遼寧中醫藥大學附屬第二醫院制劑室制備)，用水適量共調配成膏狀，將其敷在患處，厚度為0.5～0.8 cm，范圍超過紅腫區，用無菌紗布覆蓋，日2次。療程7 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 感染指標檢測 治療前及治療結束后空腹，抽取靜脈血5 ml，檢查血常規：白細胞總數(WBC)及中性粒細胞%(NE%)、C反應蛋白。

1.6.2 乳房局部癥候評分 治療前、后對乳房脹痛、紅腫面積、乳汁分泌情況、乳房腫塊直徑進行評分[7]。乳房脹痛：無脹痛：0分；輕度疼痛，可忍受：3分；脹痛明顯：6分；脹痛難忍：9分。乳房紅腫面積(紅腫面積最大直徑計算)：無紅腫：0分；紅腫直徑<3 cm：3分；紅腫直徑3～6 cm：6分；紅腫直徑>6 cm：9分。乳汁分泌情況：乳汁排泄正常：0分；乳汁排泄欠通暢：3分；乳汁排泄不通暢：6分；乳汁不能排出或點滴而下，或淤積結塊：9分。乳房腫塊(B超測量腫塊最大直徑)：無腫塊：0級；腫塊<3 cm：3分；腫塊3～6 cm：6分；腫塊>6 cm：9分。

1.6.3 療效判斷 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]。痊愈：癥狀體征完全消失，乳房硬塊完全消散，排乳正常；顯效：癥狀體征消失，乳房硬塊縮小60%以上，乳汁排泄基本通暢；有效：癥狀體征減輕，乳房硬塊縮小30%；無效：癥狀體征均無變化，或化膿。

1.6.4 采用視覺模擬疼痛評分表(VAS)評價乳房的脹痛程度 分級如下：其中0級為無痛，記為0分；1～3級屬于輕度疼痛，不影響患者的睡眠，患者可以忍耐，記為1分；4～6 級為疼痛較為明顯，影響到患者的睡眠，記為2分；7～10級為患者疼痛感較重，難以入睡，無法忍受，記為3分。

2 結果

2.1 兩組患者感染指標比較 治療前兩組患者WBC、NE、CRP之間差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組患者WBC、NE、CRP均較治療前顯著下降，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后感染指標比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 有效率=(痊愈+顯效+有效)/例數。經7 d治療后治療組有效率為95.5%，對照組有效率為82.2%。治療組有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后乳房局部情況評分比較 治療后，兩組患者在乳房脹痛、紅腫面積、乳汁分泌情況、腫塊大小方面評分均下降，治療組的各項評分下降均較對照組明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后乳房局部情況評分比較

2.4 視覺模擬疼痛評分表(VAS) 治療前,兩組疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后兩組疼痛 VAS 評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組 VAS 評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者VAS評分比較(分)

2.5 兩組體溫恢復時間、乳房腫痛消失時間、通乳時間和腫塊消失時間比較 治療組體溫恢復時間短于對照組(P<0.05)，乳房腫痛消失時間短于對照組(P<0.05)，通乳時間和腫塊消失時間均短于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者體溫恢復時間、乳房腫痛消失時間、通乳時間和腫塊消失時間比較(d)

3 討論

哺乳期乳腺炎的病因及發病機制目前仍存在爭議，既往認為哺乳期乳腺炎的發生與乳汁中的感染性致病菌關系密切[8]。近年研究發現，感染性致病菌與乳腺炎的發生不存在必然的關系[9]。有研究者提出哺乳期乳腺炎的發生是由于母乳微生態平衡失調所引發的局部或彌漫性感染[10]。由于本病來勢較急且容易化膿，如果臨床治療不及時，或者選用的方法不恰當，導致局部膿腫形成，會給患者帶來較多的痛苦，導致生活質量的下降。目前，對于哺乳期乳腺炎的治療主要是抗生素和回乳，由于在臨床癥狀上，無法區分感染性和非感染性因素引發乳腺炎，因此，不能有效地指導抗生素的應用。并且抗生素能少量進入乳汁中，可能對嬰兒造成影響，妨礙母乳的喂養。

哺乳期乳腺炎在中醫范疇內被稱為“乳癰”，其病因病機與乳汁淤積、肝郁胃熱、外邪侵犯三方面有關[11]。研究顯示，乳汁淤積是“乳癰”形成的根本原因，《婦人大全良方》中也提到“夫婦人乳癰者，由乳腫結聚，皮薄以澤，是成癰也。因此，治療應以“通”為原則，“通”能蕩滌瘀乳、熱毒[12]。“女人以肝為先天”，女子在生產之后易產生情緒低落，可致肝氣不舒，氣郁閉塞，乳絡不通；胃經氣血運行不暢，氣血壅滯，乳汁不通而成癰。治療應注重疏氣調氣，調理氣機，氣疏則郁結自散[13]。

研究表明，活血祛瘀藥物能促進局部血液循環，加速炎性腫塊消散，從而防止寒涼藥物過度使用導致的結塊難消[14]。內服藥消癰通乳湯由瓜蔞牛蒡湯化裁而來，方中瓜蔞寬胸散結、牛蒡子清火解毒，二者配合，外透其表，內泄其熱為君，共起疏肝解郁、通絡散結之效。柴胡、郁金、橘葉疏肝解郁通絡；蒲公英、連翹清熱解毒、消癰散結為臣。王不留行與丹參相伍活血化瘀，防止藥物過寒為佐。桔梗清肺熱，載藥上行致乳房為使。諸藥共用具有清熱解毒、解郁通絡之功。外用藥芙蓉散中芙蓉葉，具有散熱解毒、消腫止痛之功，大黃、黃連、黃柏、黃芩具有清熱瀉火、解毒消癰、涼血通經的作用；澤蘭消散瘀滯、冰片具有清熱止痛之功。內服藥與外用藥相輔，具有消散瘀滯之氣血，消腫止痛之功效。本研究團隊采取內治與外治相結合的綜合治療措施，在治療原則上，從調肝入手，調肝氣，解郁結，理氣血通乳，乳絡通暢，局部氣血調達，配合藥物外用，疏通乳絡氣血，消散結塊，排出瘀滯的宿乳，起到通乳絡止痛的綜合治療效果。

有研究顯示，哺乳期的急性乳腺炎常常是因乳汁的淤積，或者是因為細菌感染所導致，本病的致病菌主要是金黃色葡萄球菌感染，現代醫學治療中，常應用抗生素來治療本病[15]。有報道，使用抗生素類藥物后，會導致乳房局部變硬，形成僵塊，病情遷延難以痊愈，必要時患者需要停止對嬰幼兒的哺乳[16]。與現代醫學的上述治療手段相比，應用中藥內服與外用治療哺乳期急性乳腺炎有一定的優勢，通過治療干預，在乳腺腫塊未化膿的時候，仍可以繼續哺乳治療。中醫外治上，臨床推薦手法治療，應用手法推拿引流，但此方法耗時，且方法技術水平要求較高，針對這種現狀，應用中藥外敷有較好的療效。操作簡便，屬于急性乳腺炎主要的治療手段。

CRP、WBC、NE是炎癥相關指標，在急性乳腺炎早期升高，并與病情輕重程度呈正相關[17]。本研究顯示，治療組和對照組CRP和WBC、NE均有不同程度下降，但兩組差異無統計學意義，提示消癰通乳湯聯合芙蓉散具有抗炎作用，在治療急性乳腺炎中其抗炎效果與抗生素無顯著差異。本研究結果提示，治療組對于乳房腫塊以及乳汁排泄、疼痛等癥狀的改善優于對照組，并且治療組的總有效率顯著高于對照組，提示消癰通乳湯聯合芙蓉散治療急性乳腺炎(郁滯)期臨床療效顯著，且不良反應少。治療后，兩組疼痛 VAS 評分均明顯降低，且治療組 VAS 評分明顯低于對照組。結果表明，應用中醫外治法治療不僅可縮小病灶，還對保持乳房外觀、提高患者生活質量具有積極作用。

綜上所述，采用消癰通乳散內服，疏散肝氣，外用芙蓉散外敷消散腫塊，療效顯著。