督灸配合DSA引導下小針刀治療寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥臨床觀察

宮云昭，劉春雷*，張長春，李連泰，王世軒

0 引言

腰椎間盤突出癥(Lumber disc herniation，LDH)發作時嚴重影響患者的日常生活[1]，目前治療主要分2類,手術治療和非手術治療。手術治療主要有腰椎開窗髓核摘除術、椎間孔鏡等手術。非手術治療有很多，其中包括口服藥物、針灸、針刀、中藥塌漬等[2]。數字減影技術(Digital substract angiography,DSA)引導下小針刀松解治療腰椎間盤突出癥是目前非常流行的一種治療方法，其特點是微創、可視化、效果快速等[3]。督灸源于先秦兩漢時期，在近年來逐漸得到進一步的推廣和應用，該療法是利用督脈為陽脈之海的特點快速恢復機體陽氣，溫養腰部經絡，能快速緩解腰椎間盤突出所導致的一系列癥狀[4]。因此，本文通過臨床對比研究，觀察督灸配合DSA引導下小針刀治療寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥的臨床療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例患者均為2018年6月至2019年10月在遼寧中醫藥大學附屬第二醫院骨科接受住院治療的腰椎間盤突出癥(寒濕痹阻型)患者，據隨機數字表將患者隨機分為3組(督灸組、針刀組、聯合組)，每組30例。督灸組男16例，女14例，平均年齡(63.45±4.67)歲，平均病程 (6.43±5.62)年。針刀組男14例，女16例，平均年齡(62.25±4.82)歲，平均病程(8.90±4.82)年。聯合組男15例，女15例，平均年齡(63.20±4.70)歲，平均病程 (7.46±2.68)年。三組患者在性別、年齡、病程方面的差異無統計學意義(P>0.05)，三組間具有可比性。

1.2 診斷及納入標準

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《臨床診療指南:骨科分冊》中腰椎間盤突出癥的診斷標準[5]；中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》中腰椎間盤突出癥的診斷標準[6]。

1.2.2 納入標準 ①符合上述診斷的患者；②年齡40～80歲，處于腰椎間盤突出癥發作期的患者；③影像學表現無特別巨大的間盤突出或脫出的患者；④目前尚未出現馬尾神經綜合征的患者；⑤患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書，經醫院醫學倫理委員會審核并通過。

1.2.3 排除標準 嚴重的心腦血管疾病及精神障礙疾病；腰部存在皮膚疾病及對艾灸過敏者；不配合本次研究的患者。

1.2.4 剔除標準 ①治療過程中出現變態反應或受孕的患者；②不能遵從醫囑進行治療的患者；③在治療過程中突發其他嚴重疾病需要進行其他治療者。

1.3 治療方法 督灸組采用督灸治療，每周2次。具體操作：清潔大椎穴至腰陽關穴，各穴左右各旁開3寸之廣泛區域皮膚，將摻有中藥粉的生姜絨平鋪于皮膚上，厚約3 cm，之后將艾柱放在姜泥上點燃，每次6壯，每周2次，每次2 h。藥粉成分如下：獨活15 g、桑寄生9 g、秦艽15 g、防風15 g、細辛15 g、川芎10 g、當歸15 g、熟地15 g、白芍15 g、肉桂芯15 g、茯苓15 g，杜仲15 g，牛膝15 g，黨參15 g，炙甘草10 g。針刀組DSA引導下小針刀松解治療，每周1次，具體操作如下：患者俯臥位，腰下墊枕，充分暴露，首先用雙手觸診患者腰部，找到痛點或結節病灶點，記號筆標記。再次定位腰椎病變節段的關節突關節、椎體橫突尖端等體表的投影，做出標記。常規無菌消毒，鋪無菌洞巾，利多卡因局麻，DSA引導下，透視腰椎正側位，明確針刀位置，選取針具，按定點、定向、加壓分離、刺入、步驟進針，多次根據透視所得影像學圖像調整針刀的方向，找到最終松解之部位，進針后在椎體橫突尖端及尖端附近的肌肉起始點位置、關節突關節的邊緣位置進行縱向疏通，橫向剝離(2～4次),快速拔針，無菌輔料按壓1 min。每周1次。聯合組予督灸治療每周2次，DSA引導下針刀松解治療每周1次。針刀治療后至少隔1 d再行督灸治療。

1.4 療效指標及療效標準

1.4.1 療效指標 分別在治療前、治療后、治療結束后1個月，對三組患者進行疼痛視覺模擬(Visual analogue scale,VAS)評分、日本骨科協會評估治療分數(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA)評分、腰椎Oswetry功能障礙指數(the Oswetry Disability Index,ODI)評分評定。

1.4.2 療效判定標準 依據《中醫病癥診斷療效標準》評估患者治療效果，分為痊愈、顯效、有效、無效4級。痊愈：疼痛完全消失，腰背部無不適感，日常生活完全恢復正常；顯效：腰背疼痛基本消失，腰背部殘留少許不適感，略微影響日常生活；有效：腰背疼痛比治療前減輕，偶爾發作，對日常生活影響不明顯；無效：以上情況均未改善或改善不明顯，嚴重影響日常生活。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

本研究共納入寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者90例，剔除2例均為督灸組患者，實際完成88例。

2.1 三組患者臨床療效比較 治療后聯合組臨床療效與針刀組、督灸組相比較,差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者治療后臨床療效比較(例,% )

2.2 三組患者VAS評分比較 治療前三組間的VAS評分差異無統計學意義；三組治療后、治療結束后1個月，VAS評分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且聯合組VAS評分較針刀組和督灸組顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者治療前后VAS評分比較(分)

2.3 三組患者JOA評分比較 治療前三組間的JOA評分差異無統計學意義；三組治療后、治療結束后1個月，JOA評分均較治療前顯著升高(P<0.05)，且聯合組JOA評分較針刀組和督灸組顯著升高(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者治療前后JOA評分比較(分)

2.4 三組患者ODI評分比較 治療前三組間的ODI評分差異無統計學意義；三組治療后、治療結束后1個月，ODI評分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且聯合組ODI評分較針刀組和督灸組降低更顯著(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者治療前后ODI評分比較(分)

3 討論

腰椎間盤突出癥是目前骨科疾病中最為常見的一種疾病，因腰椎間盤突出所引起的腰腿疼痛癥狀嚴重影響患者的正常生活[7]，且腰椎間盤突出癥患者中，絕大部分不滿足手術指征，僅需保守治療即可。因此，中醫外治療法如針灸、針刀、中藥熏蒸等被廣泛應用于臨床治療腰椎間盤突出癥中[8]。DSA引導下小針刀療法由針刀技術演變發展而來，其相對于傳統針刀的最大優勢是真正做到了針刀可視化治療。傳統針刀療法多靠醫師對解剖學的熟練掌握、既往的經驗、明顯的骨性標志及針刃進入皮膚后的感覺等來尋找要松解的位置，但即使這樣也并不能保證一次就能找到準確的松解位置，對皮下軟組織損傷較大，甚至有可能損傷周圍神經與血管，造成不良的后果，存在一定的風險。而DSA引導下行小針刀治療自進針到松解的整個過程都是在可視的條件下進行的，可以完全避免一些不必要的風險，對患者的創傷更小，效果更佳，因此，本療法真正做到了極微創、可視化[9]。

腰椎間盤突出癥可以將其歸為中醫學的“腰痛病”范疇，其發病原因多為“本虛標實”，內在的肝腎虧虛、陽氣虧虛為本，外在的風寒濕之邪氣趁虛侵襲為標，兩種條件同時具備致本病發生，即為腰府痹癥，最終致腰部酸楚疼痛，腰部痹癥日久，氣滯血瘀，經絡痹阻，連及大腿部甚至小腿疼痛[10]。督灸又名長蛇灸、督脈扶陽灸等，該療法源于古代，其具體操作是將處方所用中藥打成藥粉摻于艾絨中，再將生姜打成姜泥平鋪于后背督脈周圍區域[11]。其機理是以經絡理論中督脈為陽脈之海為理論基礎，通過姜、艾及藥粉中中藥的作用而起到溫經通絡、散寒除濕、化瘀止痛、補益肝腎的效果[12]。督灸所摻藥粉源于中醫經典方劑獨活寄生湯，獨活寄生湯中有效成分也可以通過姜、艾的熱力及透皮作用經皮膚直接作用于腰部。該方獨活、桑寄生祛風散寒，補益肝腎，防風、秦艽祛風除濕，威靈仙通行十二經止痹痛，川芎、牛膝活血通絡止痛，杜仲、當歸、熟地黃、白芍補肝腎益精血，黨參、薏苡仁、茯苓、甘草健脾益氣，祛濕除痹止痛。諸藥合用，共奏補肝腎、通經絡、祛瘀血之效用。本療法有如下優點：經絡學說認為，督脈及足太陽膀胱經陽氣最盛，督灸通過灸火的熱力溫運督脈及兩側膀胱經，能快速恢復機體虛衰之陽氣，快速緩解患者腰部因寒濕邪氣所致的疼痛癥狀[13]。督脈及膀胱經穴位幾乎占人體總穴位的四分之一，散布著五臟六腑的背俞穴，離五臟六腑較近，通過督脈灸能直接溫通督脈、膀胱經及兩經之上的背俞穴，快速有效地溫潤五臟六腑，培補正氣，祛除五臟六腑之寒邪[14]。其為中醫外治療法，不經體內吸收，無肝腎毒副作用，操作簡單，一人即可。取材姜、艾，為常見中藥材，極為經濟。總之，督脈扶陽灸所灸的面積廣，刺激的腧穴多，火力強，是治療虛寒諸癥及頑固痹癥最為有效的手段之一[15]。

督灸與DSA引導下針刀松解為中醫療法與西醫先進技術的有機結合，充分發揮了中西醫的優勢，其效果突出，操作安全，優勢互補。本研究顯示，督灸配合DSA引導針刀松解治療寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥，療效明顯優于單純應用督脈灸或單純應用DSA引導針刀松解療法。兩種療法結合應用療效突出，安全可靠。