基本藥物在不同醫療機構的配備與使用
——以江蘇省為例*

許正圓，徐偉，劉朝一

(中國藥科大學國際醫藥商學院，南京 211198)

2018年9月13日發布的《關于完善國家基本藥物制度的意見》(國辦發[2018]88號)文件指出，要進一步強化基本藥物主導地位，全面配備、優先使用基本藥物，保障臨床基本用藥需求。2018年10月25日，《國家基本藥物目錄(2018版)》正式發布實施，共包含685個品種藥品，為推動基本藥物全面配備和優先使用，促進新一輪基本藥物制度的落實奠定了基礎。2019年1月，國家衛生和健康委員會發布了《關于進一步加強公立醫療機構基本藥物配備使用管理的通知》，指出基本藥物配備使用是實施國家基本藥物制度的核心環節，也是基本藥物制度建設中的難點和熱點[1-2]。因此，基于地方公立醫療機構功能及診療范圍和藥品實際使用情況，合理確定基本藥物在各醫療機構的配備和使用比例是現階段基本藥物制度落實的關鍵內容。現有研究多基于幾個樣本醫院的使用數據分析各醫療機構基本藥物的配備及使用情況，筆者在本文以基于江蘇省全部公立醫院藥品采購數據庫，分析不同等級不同類別醫療機構用藥結構及基本藥物使用情況，以期為制定科學可行的我國基本藥物配備與使用政策提供數據及方法參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 本研究數據來源于江蘇省2016—2018年藥品集中采購數據。主要提取的數據信息有：醫療機構等級、醫療機構名稱、藥品通用名、劑型、規格、采購數量、采購金額等。由于基本藥物政策實施對象為公立醫院，故剔除民營醫療機構及疾病預防控制中心采購數據。同時，剔除藥品采購數量、采購價格為負值或空值以及藥品通用名為空值的數據。2016年最終納入分析的醫療機構數為2935家，2017年為2427家，2018年為2379家。

1.2研究方法 以基本藥物(通用名)配備數占新版基本藥物目錄品種數(685)的比例、基本藥物(通用名)配備數占全部藥品(通用名)配備數的比例作為醫療機構基本藥物配備水平評價指標，以基本藥物(通用名)采購金額占全部藥品采購金額比例作為醫療機構基本藥物使用水平評價指標，采用分位數法對各級各類醫療機構基本藥物配備與使用比例進行實證分析。

2 結果

2.1不同等級醫療機構基本藥物配備與使用情況 見圖1。由2016—2018年不同等級不同類別醫療機構基本藥物和全部藥品配備品種數平均值可以看出，三級醫療機構配備的藥品品種總數和基本藥物品種數明顯高于二級醫療機構和基層醫療機構。

圖1 不同等級和類別醫療機構基本藥物和全部藥物配備品種數Fig.1 The number of essential medicines and total medicines in different medical institutions

2016—2018年江蘇省各等級醫療機構平均基本藥物配備與使用比例見表1。從基本藥物配備數占比看，三級醫療機構比例高于二級醫療機構和基層醫療機構，說明三級醫療機構配備了目錄中更多的基本藥物品種。其次，從基本藥物配備數占全藥配備數的比例和基本藥物采購金額占全藥采購金額占比來看，基層醫療機構配備和使用的所有藥品中基本藥物的配備與使用比例均明顯高于二級和三級醫療機構基本藥物比例。對不同等級醫療機構的基本藥物配備與使用比例差異進行Kruskal-Wallis檢驗，結果顯示不同等級醫療機構基本藥物配備與使用水平差異有統計學意義(P<0.01)。

表1 不同等級醫療機構基本藥物的配備與使用Tab.1 Allocation and use proportion of essential medicines in different grades of medical institutions %

2.2不同類別醫療機構基本藥物配備與使用情況 2016—2018年各等級不同類別醫療機構的基本藥物配備品種數占基本藥物目錄中藥品總品種數量的比例、基本藥物配備數占全藥配備數的比例和基本藥物采購金額占全藥采購金額的比例中位數和75%分位數平均值見表2。對不同等級不同類別醫療機構基本藥物配備與使用比例差異水平進行Kruskal-Wallis和Mann-Whitney U檢驗。結果顯示，第一，三級醫療機構中，中醫院、綜合醫院和腫瘤醫院基本藥物配備數占基本藥物目錄中藥品總品種數量的比例較高，且三者差異無統計學意義，但與專科醫院、兒童醫院比較，差異有統計學意義(P<0.05)。從基本藥物配備數占全藥配備數比例來看，中醫院、綜合醫院、兒童醫院和腫瘤醫院差異無統計學意義，但顯著低于專科醫院，所有類別三級醫療機構基本藥物采購金額占比差異無統計學意義。第二，二級醫療機構中，各類別醫療機構間基本藥物配備與使用比例均差異有統計學意義(P<0.05)。其中，中醫院基本藥物配備數占基本藥物目錄中藥品總品種數量的比例顯著高于綜合醫院與專科醫院，專科醫院基本藥物配備數占全藥配備數比例顯著高于中醫院及綜合醫院，而綜合醫院基本藥物采購金額占比顯著高于中醫院及專科醫院。第三，基層醫療機構中，各類別醫療機構基本藥物配備數占基本藥物目錄中藥品總品種數量的比例、基本藥物采購金額占比均差異有統計學意義(P<0.05)，而基本藥物配備數占全藥配備數的比例差異無統計學意義。其中，中心衛生院基本藥物配備數占基本藥物目錄中藥品總品種數量的比例顯著高于其他幾類醫療機構，而社區衛生服務中心基本藥物采購金額占比顯著高于其他幾類醫療機構。

表2 不同類別醫療機構基本藥物的配備與使用Tab.2 Allocation and use proportion of essential medicines in various types of medical institutions %

3 討論

3.1基層醫療機構基本藥物配備與使用比例較高，二、三級醫院的基本藥物配備使用比例待提高 研究結果顯示，基層醫療機構基本藥物配備與使用比例分別為66.93%和60.66%，說明基層醫療機構推行基本藥物制度取得了明顯效果。二、三級醫療機構，專科醫院，腫瘤醫院及兒童醫院基本藥物配備與使用比例的增長空間會有所提高。因為此次新版國家基本藥物目錄的調整突破了傳統的“基本”內涵，從“臨床必需、療效確切”的角度，更加注重重大疾病和特殊人群的臨床用藥需求，納入了兒科疾病、腫瘤、丙型肝炎等疾病的治療藥品[3]，能更好地滿足各級各類醫療機構的臨床用藥需求。

3.2中醫院及綜合醫院的基本藥物目錄使用率較高，專科醫院更傾向于配備基本藥物 結果顯示，三級和二級醫療機構中，中醫院及綜合醫院的基本藥物配備數占基本藥物目錄中藥品總品種數量的比例高于同等級其他類別醫療機構，專科醫院基本藥物配備數占全藥配備數的比例高于其他類別醫療機構，說明中醫院及綜合醫院基本藥物目錄使用率更高，專科醫院更傾向于配備基本藥物以滿足臨床用藥需求。

3.3以基本藥物配備數占全藥配備數的比例作為醫療機構基本藥物配備水平的考核指標 基本藥物(通用名)配備數占全藥通用名配備數的比例較其占基本藥物目錄中藥品總品種數量的比例能更好地體現不同診療功能和范圍醫療機構的基本藥物配備水平。基本藥物配備數占基本藥物目錄中藥品總品種數量的比例反映的是基本藥物目錄使用率，即基本藥物目錄在多大程度上滿足了醫療機構用藥需求。三級醫療機構比例明顯高于基層醫療機構，綜合醫院比例明顯高于專科醫院，說明醫療機構所提供醫療服務的寬度是影響該指標的主要因素。相較而言，基本藥物配備數占全藥配備數的比例則反映了基于醫療機構功能及診療范圍的基本藥物配備比例，即醫療機構在多大程度上選擇基本藥物用于臨床診療。基層醫療機構比例顯著高于三級醫療機構，專科醫院比例顯著高于綜合醫院。說明基層醫療機構和專科醫院在臨床治療中更傾向于配備基本藥物。因此，建議以醫療機構基本藥物配備數占全藥配備數比例作為其基本藥物配備水平評價指標。

3.4分級分類，確定合理的基本藥物配備與使用比例 因各級各類醫療機構提供的診療服務和臨床用藥需求不同，基本藥物的配備與使用比例存在一定差異[4]，但并非所有不同類別醫療機構基本藥物配備與使用比例都具有顯著差異。以江蘇省為例，三級中醫院、綜合醫院、腫瘤醫院及兒童醫院基本藥物配備比例均可定為45%，專科醫院基本藥物配備比例為55%。所有三級醫療機構基本藥物使用比例均統一為35%。二級中醫院、綜合及專科醫院基本藥物配備比例分別為50%，53%和65%，基本藥物使用比例分別為42%，48%和59%。所有基層醫療機構均設定統一的基本藥物配備比例(72%)，社區衛生服務中心基本藥物使用比例70%，村衛生室、村衛生中心及鄉鎮衛生院基本藥物使用比例65%。據此，建議在確定各醫療機構基本藥物配備與使用比例時首先對醫療機構進行分級分類，其次基于不同等級不同類別醫療機構基本藥物實際配備和使用比例差異水平，以基本藥物配備數占全藥配備數比例、基本藥物采購金額占全藥采購金額比例75%分位數作為其基本藥物配備與使用水平的考核指標。

3.5完善其他相關配套措施，促進基本藥物的配備使用 首先，保障基本藥物的采購和供應，盡快將部分醫保目錄外的基本藥物納入醫保支付，進一步提高基本藥物的保障水平[5]，確保基本藥物的可及和可負擔。同時，加快構建省級層面基本藥物配備與使用監測平臺，動態監控各級各類醫療機構基本藥物的配備與使用水平，實現配備與使用比例的動態調整。其次，建立健全監督考核機制[6]，將公立醫療衛生機構配備使用基本藥物的情況納入其年度考核內容，并建立長效的政策宣傳機制，以激活醫療機構配備和使用基本藥物的意愿、提高基本藥物配備與使用比例[7-10]。