緊密型醫聯體模式下分級診療對原發性高血壓患者管理效果研究*

毛柳東，廖全菊

(1.深圳市葵涌人民醫院葵豐社區健康服務中心，廣東深圳 518116；2.深圳市大鵬新區葵涌人民醫院)

醫聯體是指不同級別、層次的醫療服務機構(三級綜合性醫院、區級二級醫院、社區健康服務機構)的醫療資源進行整合后形成利益和責任共擔的聯合體。2013年國家衛生行政部門首次提出醫聯體的概念，并在全國范圍內鼓勵開展醫聯體的試點建設，主要用于醫院管理和健康管理，對醫療事業的改革發展具有積極意義[1-2]。2017年國務院再次指出要大力開展醫聯體建設的試點，逐漸完善分級診療制度，加強基層醫療機構的衛生專業人才隊伍建設，上級醫院的專家參與到基層醫療服務中，基層醫療機構醫護人員定期到上級醫院進修。2020年在全國實施醫聯體建設工作，基層首診負責制，雙向轉診，上下聯動分級診療制度逐漸完善，伴隨著醫聯體建設在全國的推廣和對分級診療制度的積極探索，高血壓患者的管理引起了社會及醫療衛生部門的密切關注[3]。本文旨在探討緊密型醫聯體模式下分級診療對原發性高血壓患者的管理效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2020年1月至2020年12月治療和跟蹤管理的85例高血壓患者作為觀察組，同時選取既往管理的85例高血壓患者作為對照組。納入標準：經臨床診斷符合原發性高血壓患者，病情穩定后納入緊密型醫聯體分級診療管理，簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：高血壓合并嚴重的并發癥，精神障礙，后期拒絕接受調查患者。觀察組患者男55例、女30例，年齡52～72歲、平均年齡63.9歲。對照組患者男49例、女36例，年齡51～75歲、平均年齡63.9歲。兩組基本情況對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審查批準開展。

1.2管理方法 觀察組給予緊密型醫聯體模式下分級診療與管理。措施如下：(1)構建高血壓醫聯體分級診療體系。根據課題要求組建醫聯體分級診療與管理團隊，與醫療機構溝通；患者復診時在社區健康服務中心制訂管理計劃，主要依據國家基本公共衛生服務中關于高血壓患者管理的實施方案，由健康教育管理科室及社區健康服務站的健康教育負責人對患者和家屬定期開展健康教育，也可利用新的信息手段開展健康教育；各級醫療人員要聯合開展健康疏導服務，指導患者遵醫囑用藥，密切監測患者的病情，通知患者按照計劃到門診檢查，給予健康生活方式的指導。(2)市級醫療部門及衛生行政部門要對區級醫療機構、社區健康服務中心的醫護人員定期進行培訓，并對高血壓患者管理效果進行考核，并對共性問題進行再培訓，確保醫護人員的服務技術能夠勝任高血壓患者的管理。(3)醫聯體專家隨訪過程中根據患者的血壓結果及時調整用藥，如血壓控制不佳則縮短血壓復查的時間，直到血壓得到完全控制。(4)信息共享。借國家基本公共衛生服務實施的契機，將市級醫院-區級醫院-社區健康服務中心形成三級聯動醫療共享網絡，醫聯體成員對于高血壓患者的信息要能夠共享，上級醫院可對患者的用藥及診療進行遠程指導，利用APP、微信客戶端等技術對患者的體重、吸煙酗酒、生活方式、運動、飲食等情況進行實時監測，根據各項指標達標情況對其進行復查，及時對管理目標、指標進行動態調整。(5)針對管理依從性差的患者的要求，社區醫生要在定期隨訪的基礎上，增加上門隨訪服務的次數，告知患者定期隨訪、積極參加鍛煉、糾正不良生活方式、規律用藥等對于高血壓治療的重要性，與家屬積極溝通，讓家屬監督患者的管理依從性；社區健康服務中心對于此類患者要明確責任人，及時跟進，掌握疾病相關動態信息，確保管理的依從性。

對照組給予常規管理模式，定期隨訪，調整藥物，監測血壓。

1.3觀察指標

1.3.1血壓值 每季度常規隨訪1次，如患者血壓控制不滿意則增加隨訪頻率，由護士記錄患者平均血壓(收縮壓和舒張壓)。

1.3.2管理效用 (1)管理率：門診確診后納入管理系統，12個月內有1次隨訪記錄為管理患者，管理率=(管理人數/85)×100 %。(2)規范管理率：規范管理是每個季度隨訪1次，1年內進行1次高血壓健康體檢，規范管理率=(規范管理人數/85)×100 %。(3)血壓控制率=(血壓達標人數/管理人數)×100 %，達標是指收縮壓<140 mmHg(≥65歲老年人收縮壓<150 mmHg)，且舒張壓<90 mmHg[4]。

1.3.3自我管理能力 采用趙秋利等[5]編制的《高血壓患者自我管理行為測量量表》評估其自我管理能力，包括飲食、用藥、情緒、工作與休息、病情監測、運營管理，5級評分法，從不為1分，很少為2分，有時為4分，總是為5分，得分越高表明患者自我管理能力越高。

2 結果

2.1管理前后兩組患者血壓值變化 管理前兩組患者收縮壓、舒張壓水平差異無統計學意義(P>0.05)，管理后觀察組患者收縮壓、舒張壓改善優于對照組患者(P<0.05)，見表1。

表1 管理前后兩組患者血壓值變化(mmHg)

2.2管理前后兩組患者自我管理效果比較 管理前兩組患者自我管理能力(飲食管理、用藥管理、病情監測、運動管理、工作與休息、情緒管理)評分差異無統計學意義(P>0.05)，管理后觀察組患者自我管理能力提高優于對照組患者(P<0.05)，見表2。

表2 管理前后兩組患者自我管理能力比較(分)

2.3兩組患者管理率、規范管理率、血壓控制率比較 觀察組患者管理率、規范管理率、血壓控制率均高于對照組患者(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者管理率、規范管理率、血壓控制率比較

3 討論

隨著緊密型醫聯體模式下的分級診療制度的不斷完善，《慢性病管理診療規范》、《基本公共衛生服務-高血壓患者管理規范》的不斷實施，近年來基層醫療機構對于慢性病診治能力顯著提升，病情較輕、僅是定期取藥的高血壓患者前往社區衛生服務機構就診的比例增加，而在三級綜合性醫院(市級醫院)就診的患者通常病情較重，需要進行綜合性診治。本研究在課題實施過程中與三級醫院專家、基層醫療機構人員訪談中發現，在整個醫聯體建設和分級診療過程中，提高基層醫療機構醫生對慢性病的診治能力可以盡早將慢性病并發癥患者及重癥患者及時轉到上級醫院，因此，醫聯體模式下分級診療制度的實施不僅可以為慢性病患者提供健康保障，還明確了各級醫療機構的定位與功能[6]。因此，在緊密型醫聯體模式的建設中，首先要明確醫聯體內各成員單位的規模、技術水平、特色項目、薄弱點，整合各單位的資源，合理分工和功能定位，從而最大限度地利用好各級醫療機構的資源，最大化地發揮各級醫療機構的特色和診療服務能力。

緊密型醫聯體模式下分級診療可以提高高血壓患者的自我管理能力。本研究顯示，緊密型醫聯體模式下分級診療的高血壓患者飲食管理、用藥管理、病情監測、運動管理、工作與休息、情緒管理能力評分提高，高血壓的發生、發展等與患者的生活方式密切相關[7-8]。自我管理對于高血壓患者在任何時候均有效，自我管理能力提高對于控制患者的血壓、降低并發癥發生的作用是肯定的，若高血壓患者在日常生活中具有較高的自我管理能力，則能夠控制高血壓疾病的進展，減少并發癥的發生，促進患者預后的改善[9-10]，提高患者的生活質量。本研究表明，緊密型醫聯體模式下分級診療下高血壓患者的管理率、規范管理率、血壓控制率均提高。目前，高血壓患者的規范管理率仍未達到預期的要求，高血壓患者的年齡偏大、記憶力下降、文化程度偏低、健康知識欠缺，學習、接受新知識的能力下降，增加了管理的難度，基層醫療機構的醫護人員需建立細化高血壓患者的管理方案，改進隨訪和健康制度，降低并發癥的發生。同時，腦卒中作為高血壓常見的并發癥，發病后若不能及時診治和重視，極易進一步惡化，威脅患者的生命，而緊密型醫聯體模式下對高血壓患者分級診療管理模式則可以較早的發現患者的并發癥，及時轉診，有效治療，控制病情的不良發展，挽救患者的生命。

目前，基層醫療機構接診量最高的病種是高血壓，加大了基層醫療機構衛生專業技術人員的工作壓力。課題在進行過程中，走訪社區醫療服務機構中心工作人員得知，目前中心的工作人員專業服務能力與服務的人口已完全不能匹配，難以承擔日益增長的醫療服務需求。在課題實施過程中發現目前在醫聯體的建設中，在接受上級醫療機構下轉回社區的穩定患者的后續服務和管理，市級醫院-區級醫院-社區健康服務中心由上而下的人員、技術上的支持基本是無償提供的，這種扶貧式的幫扶從長遠講是不合適的，且難以為繼，地方政府應從人員、設備配置、信息化建設等方面給予更多的投入，完善醫保基金的給付方方式，逐漸完善醫聯體建設和分級診療機制。緊密型醫聯體建設的長效機制、分級診療制度的持續完善，是城市醫療服務進一步推薦的重點和關鍵，推動分級診療、穩定分級診療長效機制最有效的頂層設計是緊密型醫聯體的建設，筆者認為可從以下兩個方面入手：(1)從法制體系管理入手，明確醫聯體內的法人治理體系，整合、打破行政隸屬關系，可參照成功經驗的方法，整合區域內的醫聯體醫院和社區健康服務中心，由統一法人管理，建立集團章程，廢除原有的行政管理，人員實行聘用制，設備、藥品等采購集團內部統一，醫聯體的管理要有自主權，合理配置人員和醫療資源，提高整體的利用率[11-12]。目前集團已在嘗試按照這種模式進一步深化醫聯體建設。(2)醫聯體集團中各成員單位要構建緊密的協作關系，完善醫聯體成員單位的考核制度，合理分配結余，優化激勵補償機制，優化資源共享，控制醫療費用，并且要大力培養基層衛生人才，尤其是全科醫生和全科護理人員，與基層醫療服務需求相匹配。

綜上所述，緊密型醫聯體模式下分級診療對于原發性高血壓患者可有效提高其自我管理能力，控制血壓，提高患者基層醫療服務的可及性，但對于緊密型醫聯體的建設和分級診療制度需進一步完善。