痛風規范化診療和慢病管理經驗探討

王永福

(1.內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院，內蒙古包頭 014010;2.內蒙古自體免疫學重點實驗室)

痛風是臨床較常見的一種炎性關節病，是全球范圍的健康問題，在不同地區的患病率不等。近幾十年來，發達國家和發展中國家的痛風患病率和發病率均呈上升趨勢。我國尚缺乏全國范圍內的流行病學調查資料。根據不同時期、不同地區報告，目前我國痛風的患病率為1 %～3 %，并呈逐年上升趨勢[1]。

我國國家風濕病數據中心(CRDC)網絡注冊及隨訪研究的階段數據顯示，該病患者男女比例為15∶1，平均年齡48.28歲，近年來逐步趨于年輕化[2]。高尿酸血癥或痛風患者在臨床上常合并多種慢性疾病，如高血壓、心腦血管疾病、慢性腎病、代謝綜合征等。調查發現，5 %～10 %的痛風患者至少有7種共患病，74 %的痛風患者合并有高血壓[3-4]。這些共患病給患者的痛風管理增加了困難，同時增加了醫療負擔，嚴重影響患者的生活質量。

筆者認為，痛風的規范化診療直接決定患者的遠期預后，對高尿酸血癥和痛風患者的長期慢性病管理可以提升痛風的早期確診率，提高治療質量，改善患者遠期預后。盡管國際上有多個關于痛風的診治指南，但臨床上規范化的痛風診療普及依然欠缺。2019年中國風濕免疫專科聯盟啟動了全國范圍內的痛風規范化診治中心認證工作，內蒙古自治區免疫學醫療質量控制中心也啟動了全區的痛風規范化診療工作認證，由此可見痛風的規范化診療越來越受到重視。

1 臨床上如何識別痛風患者

痛風是由嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致，屬于代謝性風濕病范疇，其特征為單鈉尿酸鹽(MSU)沉積在關節所致的關節疾病，存在多種并發癥。在2018版歐洲抗風濕病聯盟更新的痛風診斷循證專家建議中，將痛風的病程分為臨床前期(無癥狀高尿酸血癥及無癥狀MSU晶體沉積)和痛風期(即臨床期，分為痛風性關節炎發作期及發作間期、慢性痛風性關節炎期)[5]。

痛風急性發作時，常以夜間疼痛為明顯，臨床可表現為單個關節紅、腫、熱、痛，首次發作，往往可以自愈，但隨著發作頻率的增加，腫痛關節數也逐漸增加，且病程逐漸延長，后續止痛也較為困難。大部分患者急性發作存在誘因，例如:飲酒、進食海鮮、牛羊肉等高嘌呤食物、藥物(含有利尿劑成分)等。緩解期患者癥狀往往可以完全緩解，不影響日常活動。對于長期血尿酸較高的患者，隨著病情的進展和遷延，部分患者逐漸形成痛風石。

在發展成痛風之前，大部分患者往往長時間存在高尿酸血癥，由于沒有相關臨床癥狀，極易被忽視。如何確診高尿酸血癥呢？正常飲食情況下，連續2次檢測空腹血尿酸水平，男性尿酸值>420 μmol/L，女性尿酸值>360 μmol/L，即可確診為高尿酸血癥。在患有高尿酸血癥人群中，肥胖、并發癥(如高血脂、高血壓、糖尿病等)、飲酒、進食高嘌呤食物較多等因素，均是發展成痛風的危險因素。早期進行降尿酸干預，可以降低痛風發病率。

2 痛風診斷中值得注意的問題

盡管痛風是常見的炎癥性關節疾病，但仍然容易誤診和漏診，其主要原因有兩方面，一方面，患者缺乏疾病相關意識，常常延誤診治；另一方面，部分痛風患者臨床癥狀不明顯或與其他疾病相似，被忽視或誤診為其它關節炎。

痛風的診斷，不應僅以高尿酸血癥為基礎，對于每個懷疑有痛風的患者應在關節腔滑液中檢查MUS晶體，MSU晶體是診斷痛風的金標準。但臨床上經常會遇到拒絕行有創檢查的患者，或沒有關節腔積液的患者，或臨床癥狀不典型，血尿酸正常的患者，對于上述情況，痛風的診斷就需要影像學的支持。

常用的影像學檢查為：關節X線片、超聲掃描和雙源CT(DSCT)。X線片較局限，且不易察覺出關節異常，臨床上較少應用。DSCT是痛風中廣泛應用于臨床的影像學技術，它可檢測出MUS晶體，骨破壞等情況，有較為突出的檢測效果。超聲掃描可發現在臨床檢查中不明顯的痛風石或在軟骨表面有雙軌征的方式，對疑似痛風發作或慢性痛風性關節炎的患者進行診斷，這對關節中的尿酸鹽沉積具有高度特異性，對診斷更為有用。痛風的診斷還應將評估痛風患者的合并癥考慮在內，包括肥胖、腎功能不全、高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭、糖尿病和血脂異常等問題。

3 重視痛風患者的規范化診治

盡管急性期患者起病急、疼痛癥狀較重，但許多患者尤其是初發患者疼痛癥狀可以自行緩解。臨床上也可以使用非甾體抗炎藥物，如糖皮質激素，秋水仙堿等作為一線止痛藥物。這類藥物在痛風急性發作24 h內使用，可以更快的緩解疼痛，縮短病程，作為臨床醫生，更需要根據個體差異選擇不同的一線藥物。對于沒有心腦血管疾病的患者，在胃腸道情況允許下首選非甾體抗炎藥物，若腫痛程度較重，受累關節數量多的患者，可以聯合秋水仙堿治療。對于不能使用非甾體抗炎藥物的患者，則可短期、小劑量使用糖皮質激素。

需要提醒臨床醫生的是，盡管非甾體抗炎藥物被作為治療急性痛風的首選藥物，但帶來的不良反應也值得我們重視。臨床上非甾體抗炎藥物常見不良反應為胃腸道損害，肝、腎損害，心、腦血管風險等。其中長期大劑量使用該類藥物的患者，發生消化道出血風險較高。秋水仙堿目前臨床上常用于預防痛風發作而使用，大劑量的秋水仙堿可造成嚴重腹瀉，故建議低劑量使用。值得注意的是臨床醫生要謹慎使用糖皮質激素治療，必須使用時，原則上能局部使用不全身應用，能小劑量應用不大劑量使用，能短期使用不長期應用。

降尿酸藥物的選擇，需要依據病人情況而定。一些指南指出，急性期治療過后再使用降尿酸藥物，但也有部分指南建議在急性期就可以進行降尿酸治療。降尿酸的目的是為了痛風患者將血尿酸水平長期維持在<360μmol/L；對于已經出現痛風石或頻繁發作的痛風患者，建議降尿酸治療目標為血尿酸<300μmol/L，理想狀態為痛風石完全溶解。臨床上常見藥物為抑制尿酸合成藥物(別嘌呤醇和非布司他)和促進尿酸排泄藥物(苯溴馬隆)。別嘌醇對于輕、中度腎功能不全者，需要減量使用，嚴重腎功能不全者則禁用。另外值得注意的就是別嘌醇的超敏綜合征的發生，這主要與HLA-B*5801基因有密切關系。建議使用藥物前，在條件允許情況下，應該進行篩查別嘌醇超敏反應的遺傳基因。非布司他對于輕、中度腎功能不全的患者無需調整劑量，重度腎功能不全者可減量使用或慎用。雖然國內有關非布司他導致心血管事件的報道不多，但筆者仍然認為臨床上應高度關注。苯溴馬隆有骨髓抑制、影響肝功能等不良反應，對于腎結石、嚴重肝功能異常患者禁用。

現在越來越多的臨床醫生選擇聯合治療，在條件允許下，可選擇兩種降尿酸藥物控制病情，療效甚佳，副作用少，當然還需要更多的臨床數據支持。

4 開展痛風的長期慢性病管理有著深遠意義

痛風治療應包括急性期的治療和痛風患者的長期管理兩個部分。筆者特別強調痛風也是一個慢性疾病，和高血壓、糖尿病一樣，要對患者開展長期慢性病管理，才能真正實現患者的長期臨床緩解(也有學者認為是臨床治愈)。

筆者認為不僅要關注痛風急性期的診療規范化，更要重視痛風緩解期的慢病管理工作，建立完善的痛風慢性病管理機制，這里需要由醫生和護士共同完成，以減輕患者反復就醫的困擾。以下列出針一些對痛風慢性病患者管理的幾點建議：(1)制定痛風患者調查問卷，收集痛風患者資料。如目前臨床上常用SSDM軟件系統，可以智能化管理痛風患者的基本信息和病例資料。患者每次就診時醫生可在SSDM系統里清楚查出每次就診信息，這里需要由慢性病管理護士輔助錄入數據，同時指導患者和家屬下載軟件，并錄入檢查單，進行自我管理。(2)開展痛風專科病門診，由資歷豐富的醫師出診，將痛風患者集中于專科病門診，更好的統一管理，對于病情較重，存在并發癥的患者建議住院治療，出院時由病房慢性病管理護士幫助患者預約門診就診時間。(3)實行門診預約制度，建議將痛風患者預約至痛風專病門診，對于就診于其他診室的痛風患者可實行轉診治療。每次就診后由護士為患者預約下次隨診時間，更好的督促患者隨訪。(4)醫生和護士聯合制作短視頻或PPT，對患者進行健康宣教，例如：痛風護理知識、日常康復訓練、痛風飲食等方面；定期舉辦痛風病友會和義診活動，建議痛風患者的家屬共同參加，旨讓患者和家屬更加了解疾病情況。做到在醫院醫護人員監督，在家里親人監督的模式。(5)每季度由慢性病團隊的醫生和護士對就診過的患者進行電話隨訪，并登記隨訪記錄本。(6)提高基層醫院或社區醫護人員對痛風疾病的認識，通過風濕免疫專科聯盟對基層醫院的醫師進行培訓，并幫助他們開展對痛風患者的長期隨訪管理，定期疾病評估，對有并發癥或病情較復雜的患者，通過聯盟的網絡平臺開展遠程會診等支持工作。

建立痛風慢性病管理機制，有利于醫護人員長期關注患者的病情變化，根據患者個體差異制定個體化的診療方案；有利于對我國痛風流行病學特點的分析，制定我國權威的預防策略；有利于患者對痛風疾病的認知，讓偏方、魚龍混雜的保健品、國外郵購藥物的復雜市場遠離患者。但由于醫療資源的緊缺，部分偏遠地區沒有成立風濕免疫科，基層醫生對痛風疾病的不重視等因素，讓痛風慢性病管理存在一定的挑戰性。但筆者認為，隨著我國醫改的不斷深入，上述問題的解決指日可待。

5 展望

痛風患者預后良好，在早期診斷、早期治療，規范化管理的情況下，大部分患者可獲得臨床緩解(也有學者認為是臨床治愈)，不影響正常生活。但是對于部分依從性較差的患者或并發癥較多的患者，其慢性病管理還存在一定困難，未來該如何更好的管理痛風患者，我們還有很長的路要走。