Mini-CEX教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)心臟超聲模塊教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值

李愛(ài)華，趙洪英，何俊峰，劉 揚(yáng)，袁彥芬，呂運(yùn)梅，閆國(guó)珍

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古包頭 014010；2.包頭醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院)

心臟超聲迷你臨床演練評(píng)量表(the mini Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX)是1995年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)專家制定、發(fā)展并推薦的一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力并具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具。在臨床實(shí)踐與使用過(guò)程中，不同科室、不同考核內(nèi)容發(fā)展出適合自己的多項(xiàng)Mini-CEX，其中針對(duì)心臟超聲規(guī)培考核的Mini-CEX包括醫(yī)療面談、超聲檢查、臨床判斷、醫(yī)患溝通、組織效能、人文關(guān)懷和整體評(píng)價(jià)，其中超聲檢查有其考核標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)外較多文獻(xiàn)報(bào)道其在內(nèi)外科等臨床科室醫(yī)護(hù)教學(xué)的應(yīng)用中取得良好的效果，規(guī)培學(xué)員經(jīng)Mini-CEX使用教學(xué)中，問(wèn)診能力、體格檢查、臨床診斷、操作能力、溝通能力等方面能力均有顯著提高，建議臨床進(jìn)一步推廣使用[1-5]。本研究運(yùn)用Mini-CEX方法，探討其在超聲醫(yī)師規(guī)培中提高心臟超聲檢查能力的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2017年9月至2020年3月在我院超聲醫(yī)學(xué)科進(jìn)行超聲專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師20名，均由我科4位專業(yè)帶教教師進(jìn)行培訓(xùn)及考核。

1.2方法 在規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)期間集中培訓(xùn)心臟超聲3個(gè)月，1個(gè)月為一個(gè)階段，每一個(gè)階段及學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)均采用Mini-CEX評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)評(píng)，對(duì)測(cè)評(píng)結(jié)果進(jìn)行記錄保存，每次測(cè)評(píng)后通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、座談會(huì)等形式進(jìn)行調(diào)查分析。本研究中只選取心臟超聲檢查Mini-CEX評(píng)估系統(tǒng)在規(guī)培醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。針對(duì)教學(xué)大綱、臨床應(yīng)用及心臟超聲專業(yè)等綜合設(shè)計(jì)Mini-CEX評(píng)測(cè)量表。主要測(cè)評(píng)內(nèi)容包括：(1)醫(yī)療面談：主要包括8個(gè)方面來(lái)評(píng)估，標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分為9分。(2)超聲檢查：主要包括8個(gè)方面來(lái)評(píng)估，其中最重要的是通過(guò)下面3個(gè)內(nèi)容進(jìn)行考核：①M(fèi)型超聲心動(dòng)圖基本曲線，包括4個(gè)掃查切面，即胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面經(jīng)主動(dòng)脈根部、二尖瓣、左室及心底大血管短軸肺動(dòng)脈瓣的M型掃查。②灰階超聲心動(dòng)圖基本切面：包括左室長(zhǎng)軸切面、大動(dòng)脈短軸切面、劍下切面等29個(gè)基本常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)切面。③心臟多普勒超聲檢查：包括了三尖瓣口、二尖瓣口、肺動(dòng)脈瓣口、主動(dòng)脈瓣口的8個(gè)多普勒及彩色多普勒血流圖像。(3)臨床思維：要求學(xué)員從以上三方面的內(nèi)容，對(duì)病史、超聲檢查結(jié)果和其他相關(guān)檢查結(jié)果做出合理解釋；做出正確的超聲診斷；同時(shí)鍛煉其鑒別診斷能力；根據(jù)Mini-CEX測(cè)評(píng)全過(guò)程，對(duì)學(xué)員進(jìn)行全方位評(píng)測(cè)。(4)醫(yī)患溝通：主要從了解患者基本狀況、簡(jiǎn)要病情診斷及檢查目的等5個(gè)方面來(lái)考核評(píng)測(cè)。(5)組織效能：包括3個(gè)方面的內(nèi)容，主要是與合作醫(yī)師使用簡(jiǎn)要詞匯有效溝通，合作融洽，按時(shí)完成分配任務(wù)，遇特殊事件，按流程冷靜處理。(6)人文關(guān)懷：包括3個(gè)方面的內(nèi)容，從尊重患者、具有同情心，獲得患者的信任，保護(hù)患者的隱私權(quán)等內(nèi)容進(jìn)行考核。(7)整體評(píng)價(jià)：從6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)測(cè)，主要根據(jù)病情制定處置順序，及時(shí)、熟練接診患者的能力，準(zhǔn)確判斷病情輕重的能力，針對(duì)病情的處理能力，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成考核的能力。

評(píng)分采用三等級(jí)9分制評(píng)分，1～3分為未達(dá)標(biāo)，4～6分為達(dá)標(biāo)，7～9分為優(yōu)秀。應(yīng)用Mini-CEX評(píng)估系統(tǒng)，通過(guò)以上7個(gè)方面分3個(gè)階段對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行測(cè)評(píng)。第一階段：分4周進(jìn)行培訓(xùn)，4周培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行第一階段的系統(tǒng)測(cè)評(píng)，第一階段培訓(xùn)需掌握的基本知識(shí)點(diǎn)多，需系統(tǒng)地學(xué)習(xí)理論知識(shí)，練習(xí)基本切面。第二階段：分4周進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后，通過(guò)Mini-CEX評(píng)估系統(tǒng)對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)學(xué)員系統(tǒng)的基本知識(shí)，超聲檢查的切面和臨床判斷的能力。第三階段：分4周進(jìn)行，每周反復(fù)讓規(guī)培學(xué)員系統(tǒng)練習(xí)操作機(jī)器及理論知識(shí)的鞏固，學(xué)會(huì)診斷常見(jiàn)病及疑難病例分析，出科時(shí)應(yīng)用Mini-CEX評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.3統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有規(guī)培學(xué)員在從入科到學(xué)習(xí)結(jié)束，每個(gè)月所有規(guī)培學(xué)員通過(guò)心臟超聲Mini-CEX測(cè)評(píng)系統(tǒng)檢測(cè)1次，共進(jìn)行3次。出科時(shí)，所有規(guī)培學(xué)員均能熟練掌握心臟超聲的上機(jī)操作，能夠解決常見(jiàn)的心臟疾病的超聲表現(xiàn)和疑難雜癥的臨床判斷。所有學(xué)員心臟超聲檢查Mini-CEX檢測(cè)結(jié)果均達(dá)標(biāo)，表現(xiàn)優(yōu)異，其中醫(yī)療面談、超聲檢查、臨床判斷、醫(yī)患溝通、組織效能、人文關(guān)懷和整體評(píng)價(jià)的合格率分別為95.0 %、100.0 %、100.0 %、95.0 %、95.0 %、95.0 %、95.0 %。學(xué)員第二階段至第三階段測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)與第一階段相比均有不同程度的提高，與第一階段相比，第三階段分別提高了20.0 %、70.0 %、70.0 %、30.0 %、25.0 %、20.0 %、35.0 %，不同階段的超聲測(cè)評(píng)結(jié)果，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.000，P=0.018)，結(jié)果見(jiàn)表1。其中超聲檢查又分為三個(gè)方面，用Mini-CEX檢測(cè)評(píng)估規(guī)培學(xué)員的培訓(xùn)結(jié)果，超聲檢查分為灰階超聲心動(dòng)圖基本切面、心臟M型切面、心臟多普勒，合格率均提高，經(jīng)統(tǒng)計(jì)不同階段的超聲測(cè)評(píng)結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.000，P=0.001)，見(jiàn)表2。

表1 20名超聲規(guī)培學(xué)員心臟超聲Mini-CEX測(cè)評(píng)合格率(%，n=20)

表2 20名超聲規(guī)培學(xué)員心臟超聲檢查Mini-CEX測(cè)評(píng)合格率(%，n=20)

每次經(jīng)心臟超聲Mini-CEX測(cè)評(píng)后，再通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、座談會(huì)等形式進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果顯示，學(xué)員及教師對(duì)心臟超聲Mini-CEX測(cè)評(píng)反映大多較好，認(rèn)為規(guī)培大綱覆蓋率廣、平素練習(xí)及教學(xué)目的明確、操作簡(jiǎn)便，除注重醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能外，同樣注重溝通技能、專業(yè)態(tài)度和人文關(guān)懷等培養(yǎng)，對(duì)學(xué)員綜合能力的培養(yǎng)具有積極的作用，對(duì)臨床技能提高有很好的指導(dǎo)意義，考評(píng)有助于查缺補(bǔ)漏。但部分學(xué)員反映其中超聲專業(yè)一項(xiàng)有專業(yè)細(xì)化的考核標(biāo)準(zhǔn)，每次考慮評(píng)分差距提升也比較明顯，但其余能力考核，比如醫(yī)療面談、醫(yī)患溝通、組織效能、人文關(guān)懷方面，考核分?jǐn)?shù)易受多方面的影響，學(xué)員易受不同患者的體型、所患疾病及患者當(dāng)時(shí)心情影響，且不同教師有其各自的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，因此入科三次考核時(shí)這些方面得分差異不明顯。

3 討論

Mini-CEX作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核的一種測(cè)評(píng)工具，其普遍性說(shuō)明其自身有極大的實(shí)用性、可接受性。Mini-CEX內(nèi)容簡(jiǎn)短、不受時(shí)間地點(diǎn)限制，考核所需時(shí)間較短，考核對(duì)象廣泛，即隨時(shí)、隨地、隨人均可進(jìn)行，簡(jiǎn)單快捷，能及時(shí)反饋學(xué)員信息，帶教教師可通過(guò)反饋信息給予學(xué)員及時(shí)指導(dǎo)，學(xué)員也可及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己技能水平、臨床知識(shí)的不足，并及時(shí)改進(jìn)。Mini-CEX還具有靈活性，各科室、各專業(yè)及針對(duì)學(xué)員層次給予靈活改動(dòng)，可操作性強(qiáng)，3等9分制，對(duì)教師評(píng)分也有一定的限制及延展性。教師也應(yīng)該意識(shí)到考核只是一種形式，重在教學(xué)，分?jǐn)?shù)不一定重要，在多次考核中注意學(xué)員的成長(zhǎng)及不足，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在接下來(lái)的教學(xué)中逐步積累經(jīng)驗(yàn)；學(xué)員也應(yīng)在不同階段的測(cè)評(píng)中意識(shí)到不足，并積極、有針對(duì)性地求教改進(jìn)，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)。因此，Mini-CEX在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中起到指導(dǎo)意義，該測(cè)評(píng)系統(tǒng)不耽誤正常的臨床工作，不增加考核醫(yī)師的負(fù)擔(dān)，可行性及有效性高[6-7]。我們?cè)谛呐K超聲Mini-CEX的使用中也發(fā)現(xiàn)其很多優(yōu)點(diǎn)，主要是綜合素質(zhì)的培養(yǎng)方面，不僅注重醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，而且注重溝通技能、專業(yè)態(tài)度和人文關(guān)懷等培養(yǎng)，操作簡(jiǎn)便，可接受性強(qiáng)，帶教教師及規(guī)培學(xué)員普遍可接受。

針對(duì)如何讓教師有一致性的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)方面，經(jīng)收集各方意見(jiàn)及建議綜合考慮，建議Mini-CEX專業(yè)技能檢測(cè)可組織進(jìn)行考核，而其余綜合能力的考核是否可全程從入科開(kāi)始即進(jìn)行，每天對(duì)學(xué)員的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，最后取平均分作為每一階段的最后考核成績(jī)。因此，我們對(duì)使用中發(fā)現(xiàn)其不足之處積極提出改進(jìn)意見(jiàn)，改進(jìn)實(shí)施效果尚需日后工作中繼續(xù)觀察。

總之，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，心臟超聲Mini-CEX評(píng)分系統(tǒng)是一種安全可靠的評(píng)估工具，可在臨床推廣使用，臨床教師應(yīng)熟練掌握。Mini-CEX評(píng)分工具極具參考價(jià)值，但也不能作為唯一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)學(xué)員進(jìn)行教學(xué)，應(yīng)在使用過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并作出改進(jìn)，使其更符合自己教學(xué)范圍的要求。學(xué)員也應(yīng)通過(guò)該工具了解作為臨床醫(yī)師應(yīng)該掌握及具備的能力、素質(zhì)，積極提升自己，盡早使自己成為合格的住院醫(yī)師，為廣大患者服務(wù)。